护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录［1］。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复印或复制的内容之一［2］。因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。长期以来在临床护理工作中确实存在护理文件书写不规范、不准确的现象。自2005年4月我院开展医院管理年活动以来，针对护理文件书写中的缺陷进行了分析总结并积极整改，取得满意效果，减少了护患纠纷的发生，现总结如下。
1 原因分析
1.1 完整性缺陷 由于护理文件书写缺乏完整性，不能反映病情动态变化和治疗护理的连续性，从而使其存在纠纷隐患。
（1）体温单描记不完整，主要表现体重、血压缺项，大小便记录不全，记出入量的患者，无出入量总结，生命体征描绘不齐或写“患者不在”。
（2）护理记录不完整，主要表现为无护理措施落实和观察记录，如绝对卧床患者，医嘱有q2 h翻身、口腔护理、会阴护理，但护理记录不能反映措施落实与否，更无皮肤、口腔、会阴的观察和评估记录。其次是对专科重点观察和护理措施记录不详或无记录。如有机磷农药中毒患者使用阿托品后无皮肤、心率、瞳孔等相应的专科情况记录。
（3）静脉输液记录不完整，主要表现无输液滴数、无执行时间记录。
1.2 客观性和真实性缺陷 由于护理人员素质参差不齐，加之缺乏责任心，没有认真检查和评估患者，未认真落实护理措施，使其书写的护理文件缺乏客观真实性。
（1）体温单描记不真实，主要表现是体温单上写“患者不在”，但在医生查房、治疗，甚至护理记录单上反应，患者均在接受治疗和护理。其次是在体重栏写“平车”或“卧床”，而入院评估时描述“患者步入病房”或“患者外出活动”。
（2）护理记录不真实，主要表现是护理记录与医生记录不一致，如在护理记录上“病情无变化”栏打“√”，表明病情无变化，但医生病程记录是“患者体温39.5 ℃，诉头昏、头痛、胸闷等”。其次是护理措施不真实，如会阴冲洗有记录，但核实患者未落实护理措施。再次是护理记录涂改，表达不清，有可能引起患者怀疑和争议。
（3）医嘱单签字不真实，主要表现是执行医嘱的时间与医生开医嘱的时间有矛盾，如医生9∶00开临时医嘱，11∶00护士才接到该医嘱，为使医嘱在有效时间内执行，护士便在执行时间栏签10∶00执行。
（4）静脉输液单不真实，主要表现是输液滴数与实际速度不吻合，如输液量为500 ml，滴数60滴/min，但1 h就输完了。
1.3 及时性和准确性缺陷 由于护理记录不准确、不及时而存在纠纷隐患。
（1）执行医嘱时间不准确，如医嘱15∶00开出持续低流量吸氧，立即执行。而护理记录单上23∶00才记录给持续低流量吸氧。
（2）护理记录不准确不及时，主要表现未按医嘱和护理级别要求，按时巡视记录，如患者上午9∶00入院，医嘱1级护理，下午17∶00才有一次护理记录。其次，是急诊手术患者入院后，无术前准备和入手术室时间记录。再次是时间位点不准确，如患者入院时间、病情变化抢救时间、死亡时间等与医生记录不稳合。
2 规范书写的对策
2.1 加强法律法规学习，提高护理人员法律意识，规范其医疗护理行为
（1）认真学习《医疗事故处理条例》，通过学习使护理人员了解条例中的内容，使其认识到护理记录是重要的法律文书，因记录缺陷，在纠纷和事故中就必将承担法律责任，坚决取消只要做了就行，没必要钻研护理记录如何书写的错误意识［3］。
（2）有计划组织护理人员学习相关卫生法规，如《传染病防治法》、《医疗机构病历书写基本规范》等，通过学习使广大护理人员知法、懂法、守法，从而使其护理行为合法，这样才能提高护理质量，保障患者的安全。
2.2 加强业务学习，提高护理队伍整体素质，逐步规范护理文件书写，确保护理质量
（1）加强护士长的业务和管理能力培养，提高其自身素质和管理能力，结合医院管理年活动的开展。我院近年来有计划组织护士长外出参观学习，同时参加上级行政部门组织的护士长培训，不断提高护士长队伍的业务和管理能力。
（2）科室有计划组织业务学习，同时，结合院内学术活动的开展，在不断提高专科护理知识的同时，将护理工作的核心制度、《云南省医院护理质量控制手册》等列入科室业务学习的重要内容，并纳入每年的基础理论考试和每月的质量考核。
（3）护理部组织全院性护理文件书写培训，根据2006年护理工作计划和护理文件书写质量标准要求，结合上半年护理质控中存在的问题，于6月中旬护理部组织了为期3天的护理文件书写培训，通过培训进一步规范了我院护理文件的书写。
2.3 制定护理文件书写质量标准，使护理工作有章可循 规范各类护理表格，按《云南省医院护理质量控制手册》要求，规范修订我院的护理文件表格，并从2006年6月起统一使用新的表格。
制订护理文件书写质控标准，院科两级质控组，根据质控标准每月对护理文件书写质量加以考核，每季度进行分析总结，从而达到持续改进、不断完善和规范的作用。
总之，通过以上措施，加强了护理人员对护理文件书写重要性的认识，逐渐规范和提高了我院的护理文件书写质量，在2006年医院管理年自查和省厅组织督导检查中取得了很好的成绩，同时，达到了提高护理质量、保障医疗安全、减少医疗纠纷的作用。
［参考文献］
1 云南省卫生厅医政处，云南省护理学会编。云南省医院护理质量控制手册，2005，10（25）：147.
2 卫生部医政司。医疗事故处理条例及配套文件汇编，2002，8：3.
3 别春鹃。新形势下护理记录缺陷分析与管理思考。吉林医学，2004，25（1）：83.
作者单位： 657000 云南昭通，昭通市第一人民医院
相关推荐：
2012年护士资格考试基础护理知识点：护理文件书写与规范化管理
2012年护士资格考试基础护理知识和技能
热点推荐：2011年护士资格考试合格分数线预测
学习技巧：
考试常见症状的应对高招
顺利通过护士资格考试的实用技巧
特别推荐：
护士资格考试介绍
执业护士资格护士笔记网纲