2014年护士资格证基础护理：体温的评估和护理

　　一、异常体温

　　1.发热——因产热增加而散热减少而导致体温高于正常范围，称为发热。

　　（1）发热程度：（以口腔温度为标准）

　　①低热为37.3℃～38℃；

　　②中度热为38.1℃～39.0℃；

　　③高热为39.1℃～41℃；

　　④超高热为41.0℃以上。

　　（2）发热的过程，可分为三个阶段：

　　①体温上升期——特点为产热>散热，患者表现为畏寒、皮肤苍白、无汗。体温上升方式有骤升（如肺炎球菌性肺炎）和渐升（如伤寒）。

　　②高热持续期——特点为产热和散热在较高水平上趋于平衡，患者表现为皮肤潮红而灼热、呼吸和脉搏加快。高热持续时间因疾病及治疗效果而异。

　　③退热期——特点为散热增加而产热趋于正常，患者大量出汗，皮肤温度降低。退热方式有骤退和渐退两种。体温下降时因大量出汗，易出现虚脱，表现为血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等，护士应注意观察。

　　（3）热型

　　①稽留热——体温在39℃以上，持续数日或数周，日差不超过1℃，常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等。

　　②间歇热——体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长时间，然后很快下降至正常或正常以下，经过一个间歇时间后，又再次升高，如此反复发作，见于疟疾。

　　③弛张热——体温高低不一，日差>1℃，最低温度高于正常水平，见于败血症等。

　　④不规则热——体温在一日中的变化不规则，持续时间不定，见于流行性感冒、肿瘤性发热等。

　　（4）体温过高患者的护理

　　2.体温过低——体温在35℃以下称体温过低，常见于早产儿及全身衰竭的危重患者。对体温过低患者的护理首先应提高室温，以24℃～26℃为宜，还可用热水袋保暖。

　　3.与体温相关的护理诊断

　　（1）体温过高

　　①主要诊断依据：体温高于正常范围。

　　②次要诊断依据：皮肤发红、触之有热感、呼吸心跳加快、痉挛或惊厥。

　　③相关因素：暴露在热的环境中、剧烈活动、药物或麻醉、衣着不当、新陈代谢率增高、疾病或外伤、脱水、不能出汗等。

　　（2）体温过低

　　①主要诊断依据：体温在正常范围以下，皮肤发凉、苍白。

　　②次要诊断依据：毛细血管充盈减慢、甲床青紫、汗毛竖起。

　　③相关因素：暴露在低温环境中、患病或创伤、营养不良、衣着不当、药物引起的血管扩张、新陈代谢下降等。

　　二、测量体温的方法

　　1.口腔测量法

　　2.腋下测量法

　　3.直肠测量法

　　三、体温曲线的绘制：将所测体温绘于体温单上，用蓝铅笔绘制，符号为口温"●"，腋温"×"，肛温"⊙"，用蓝笔或用骨棒蘸蓝油印打印在体温单上。相邻两次符号用蓝线相连。降温半小时后所测得的温度，绘在降温前温度符号的同一纵格内，用红圈表示，以红虚线和降温前的温度符号相连。如体温和脉搏符号在体温单的同一点上，则在体温符号外绘一红圈。

　　四、体温计的清洁、消毒和检查法

　　1.体温计的清洁消毒，常用消毒液有：1％过氧乙酸、75％乙醇、20％碘伏、l％消毒灵。将体温计用后放人消毒液中浸泡30min，换另一容器后，再浸泡30min.浸泡时口表、肛表分开放置。

　　2.体温计的检查法：将体温计的水银甩至35℃以下，于同一时间放入已测好的40℃以下的温水内，3分钟后取出，读数相差上下0.2℃以上或水银柱有裂隙者，不能使用。

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