中国68%的护理不良事件可预防

　　护理体系的改进会提高产妇的安全———

　　交接班的时候，护士忘记将病人已经抽血的情况告知接班护士，使得病人重复又抽了一次血；调配药品的时候，因为有家属的咨询干扰，护士将药品配错……由于人手不足，一些医院的产科护士们往往身兼数职，她们既要参与病房管理，还要带教实习生，催讨欠费病人，接受各种检查及考核，她们的注意力很容易被分散，顾此失彼，无意中造成病人的安全隐患。

　　时下，人们对护理安全质量的要求越来越高，患者和医院均希望更好地完善护理体系，改善患者的安全系数。近日（17日），在雅培公司举办的“围产期母婴安全管理——产科护理安全”研讨会上，专家透露，在中国与护理有关的医疗不良安全事件中，有68%是可以预防的，20.7%是不可预防的，另有11.3%至今仍难以给出准确的判断。

　　美国妇产科学会成员，患者安全研究专家，布莱根妇女医院注册护士卡罗尔·基欧汉介绍，护士的超负荷工作、工作时受干扰，以及医护团队的沟通不良造成了安全隐患。她认为，护士是患者安全网的重要组成部分，他们尽职的工作很有可能将病人从死亡并发症中挽救过来。可如果他们工作时间过长，管理的病人数太多，反而会增加不良事件的发生概率。

　　与此同时，护士在护理过程中受干扰也会增加犯错的概率。统计显示，最易犯错的时间是交接班，准备药物，以及给药的时候。“这几个时段发生错误的概率是其他时间的4倍。”卡罗尔·基欧汉说。

　　卡罗尔·基欧汉说：“医疗不良事件很少是因为一个个人原因产生的，通常是基于一个体系，并且有许多人为因素的参与，例如护士的分心、工作环境交叉、设施系统落后，等等。”其实，这些护理差错不仅仅出现在妇产科领域，其他医疗领域内的护理问题都是类似的。在出现医疗不良事件后，许多当事护士都会说：“好像是‘鬼使神差’一般，大家都没有注意。”这句话恰恰证明，问题的源头在整个科室护理安全系统的设计出现了偏差。

　　专家建议，医院应该从患者安全文化的建立、改进医护人员的信息沟通，以及引入高科技的健康信息技术三个方面预防医疗不良事件的发生。例如，医护人员的沟通当着病人的面进行，以便让病人参与并且监督；建立差错报告系统，使得管理方有机会逐一分析，及时发现患者安全系统的问题所在；制定交接班过程中的核查单；以及使用电子条形码技术改进护理实践。