经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是临床应用较广泛的一种安全、方便的静脉给药途径，可保护患者静脉，减少患者反复穿刺的痛苦，帮助其完成静脉滴注治疗[1]。但置管过程中导管异位是PICC较常见的并发症之一，有报道显示其导管异位率高达34.2%[2]。导管异位不仅会增加液体渗漏，导致局部肢体肿胀、静脉炎、导管堵塞、静脉血栓、疼痛等并发症的发生，还可导致不能完成治疗而废弃导管，有时需重新置管[3-4]。有研究显示，机械性静脉炎的发生与置管过程中调管的次数呈正相关[5-6]。采取有效的手段预防导管异位尤其重要。
病例简述
患者姓名：王xx，性别： 女，年龄：64岁，入院诊断：卵巢Ca。
患者于1月前无明显诱因出现腹部撑胀、纳差，进食量较前减少约1/2，乏力，偶有烧心，伴口干、口苦，行腹部B超：肝内实行占位，腹腔积液。上腹部MRI示1.考虑大网膜、腹膜转移瘤累及肝右后叶并大量腹水。2.所见腰椎异常强化结节，转移瘤不除外。（腹水）离心涂片：多量异型细胞，考虑为低分化腺癌。盆腔MRI平扫+增强示双侧附件区实性肿块，考虑卵巢癌并盆腔转移可能大、盆腔积液。给予放腹水缓解腹胀、保肝等治疗。现为行进一步治疗就诊于我院，门诊以“卵巢癌并多发转移、腹腔积液”收入我院妇科。为输注多西他赛、顺铂，在B超引导下应用塞丁格置入PICC导管，于41cm处固定，B超检查导管位置不确切，随带导丝予胸片示导管尖端位于颈内静脉，后予半卧位穿刺运用指压法重新置入，于41cm处固定，胸片显示导管尖端平第6后肋水平，置管成功。
病案总结
1.正常情况下，PICC尖端位置应达上腔静脉的中下1/3，与右心房交界处，即右侧第三前肋下缘[7]。导管到达锁骨下静脉后，继续向前应进入头臂静脉（无名静脉），随后到达上腔静脉。而颈内静脉异位是指导管没有进入头臂静脉，而是向上反折进入颈内静脉。
2.PICC 异位于颈内静脉的原因是因为锁骨下静脉和颈内静脉汇合成头臂静脉，汇合处称为静脉角，左侧颈静脉角为81.5°，右侧角为79.4°[8]。
3.导管异位相关因素：
1)中心静脉压增高导致导管异位 胸腔内压力突然变化，如咳嗽、呕吐、呃逆、憋气、大哭、用力排便等，导致胸腔容积内压力急剧变化，中心静脉压力及血流方向也随之改变，增加了导管异位的可能性。心力衰竭可导致中心静脉压增高，也是激发性导管异位的高危因素。
2)局部压迫所导致的导管异位 肿瘤压迫上腔静脉，导致静脉压增高，出现上腔静脉综合征，容易发生导管继发性异位。
3)肢体运动所导致的导管异位 肢体的肩、肘关节活动外展过大导致导管血管内异位。
4)导管置入过浅导致异位 上腔静脉入口是左右头静脉汇合处，血液形成涡流，改变血流方向，容易发生导管异位。
5)呼吸机正压通气治疗导致导管异位 持续正压通气导致胸腔压力增高，随之上腔静脉压力增高，容易异位。
6)导管操作、维护不当导致移 短时间高速、高压推注药液，导管尖端在血流急流涡流的作用下易反折异位；导管固定不牢，脱出导致异位。
4.预防导管异位的方法有：
1）患者可采用抬高床头联合呼吸配合法[9]。当导管匀速送达肩关节时暂停，助手摇高床头至45-50°，协助患者头部转向穿刺侧方向，下颌尽量靠近锁骨。置管者继续匀速缓慢送管，当导管尖端位置预计在上腔静脉入口时暂停。助手指导患者深吸气，然后屏气。此时置管者继续缓慢匀速送管至预测长度。
2）患者采用抬高床头联合呼吸配合法原理：
①上腔静脉血流频谱各波峰值随呼吸发生变化，成人正常吸气时胸膜腔内负增高，引起上腔静脉近心段扩张，相对平直，利于右心房在舒张期的纳血，带动了颈内静脉、锁骨下静脉等附近的深静脉血液向上腔静脉快速回流，嘱患者屏气是为了让患者保持这种状态，便于送管。
② 患者坐位时肩部平面高于心房平面，PICC导管进人无名静脉后凭借自身重力可向下置入；坐位还可增加上腔静脉的回流血量及血流速度，血流作用于PICC，可促进PICC导管置入上腔静脉[10]。
3）在PICC置管时还可运用指压法。指压法是指用食指与中指压紧患者置管侧锁骨上窝，另一手轻托患者头部，协助患者向置管侧转头低下颌，在减小静脉角的同时阻断颈内静脉入口，使导管进入上腔静脉[11]。
除此之外，在PICC置管时还会出现这样或那样的问题，希望此案例能给大家带来一些帮助。
参考文献：
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[9].范彬，黄芬。抬高床头联合呼吸配合在预防经外周静脉置入中心静脉导管异位中的应用效果[J].临床合理用药，2018,11（2C）：146-148.
[10].李琳，刘晓丹，任静，等． 经外周静脉置入中心静脉导管异位相关因素的Meta分析[J].中国实用护理杂志，2014,30(30):14-19
[11].徐海萍，孙茹萍，周靖等。指压法配合转头低颌降低PICC置管时颈部异位[J].江苏医药，2004,40（17）：2089-2090.导管异位的高危因素。
