护士注册申请表
填报日期： 年 月 日
1.申请人情况
姓 名 | 性 别 | 民 族 | ||||||||
出生日期 | 年 月 日 | 国 籍 | ||||||||
身份证号 | ||||||||||
通过护士执业资格考试时间 | 年 | 考试成绩 | ||||||||
毕业学校 | ||||||||||
所学专业 | 学 位 | 学 历 | ||||||||
毕业时间 | 年 月 日 | 学 制 | 健康状况 | |||||||
专业学习经历 | ||||||||||
2.拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称 | |||
单位登记号 | |||
行政区划 | 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区) | ||
邮政编码 | 单位电话 | ||
3.是否首次注册
是□ 否□
4.如果不是首次注册，请填写申请人工作详情
现技术职称 | 现工作科室 | ||
职务 | 工作类别 | ||
参加工作时间 | 年 月 日 | ||
工作经历 | |||
5.申请人签名
6.拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见： 同意□ 不同意□ | 单位盖章 |
填写日期 年 月 日 | |
7.注册机关意见(由注册机关填写)
准予注册□ 护士执业证书编号： |
不准予注册□ 不准予注册理由： |
注册机关盖章 |
填写日期 年 月 日 |
