中心静脉穿刺置管术

穿刺置管途径：常用的有锁骨下静脉、颈内静脉，有时也可选用贵要静脉、颈外静脉、股静脉。
临床常用中心静脉置管优缺点：
锁骨下静脉置管：
   优点：患者舒适，体表标记明确；感染最少
   缺点：出血不易压迫，气胸

颈内静脉置管
   优点：出血容易压迫；右侧颈内静脉平直，穿刺成功率高
   缺点：易误穿颈内动脉、肥胖颈短患者体表标记困难，不适于气管切开的患者，低血压时触摸动脉困难

股静脉置管
   优点：易行、成功率高、无气胸危险、不影响气道处理
   缺点：CPR时药物循环时间延长、感染发生率高、深静脉血栓发生率高、发生腹膜后血肿无法压迫、腹腔内压升高可能影响输液

一、颈部解剖
    颈部介于头与胸和上肢之间。前方正中有呼吸道和消化管的颈段；两侧有纵行排列的大血管和神经等；后方正中有脊柱颈部。颈根部有胸膜顶、肺尖，以及颈和上肢 之间的血管神经束。颈部肌肉可使头、颈灵活运动，并参与呼吸、吞咽和发音等。颈部淋巴结较多，主要沿浅静脉和深部血管、神经排列。
颈内静脉，锁骨下静脉的解剖学特点：
颈 内静脉：位于茎突和腮腺的下方深处，下行至胸锁关节后，与锁骨下静脉汇合成无名静脉。再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。右侧无胸导管而且右 颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管更为方 便。 
  
锁骨下静脉：自第1肋外缘续于腋静脉。在第1肋上面，经锁骨与前斜角肌之间，向内侧与颈内静脉汇合成头臂静脉。锁骨下静脉壁 与第1肋、锁骨下肌、前斜角肌的筋膜相愈着，故伤后易致气栓。临床上，可经锁骨内侧端下方和第1肋之间，行锁骨下静脉穿刺，进行长期输液、心导管插管及中 心静脉压测定等。

二、适应症

1、用于急救时加压输血输液，或者外置静脉穿刺困难者；
2、用于中心静脉压测定、肺动脉插管、心血管造影；
3、静脉高营养疗法；
4、化疗。

三、禁忌或相对禁忌症

    凝血功能障碍或低下者，或正在进行抗凝治疗者（血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿）
局部皮肤感染、外伤者应另选穿刺部位
血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺
穿刺部位解剖位置异常或不清，如非常严重的肺气肿，胸廓畸形，颈部胸部手术、创伤，明显的穿刺部位手术后变异等有不适于穿刺插管的表征

四、使用器械及方法
置管用物准备 　   一次性无菌中心静脉导管穿刺包1套、碘酒、肝素钠盐水、2%利多卡因。

经锁骨上方穿刺锁骨下静脉插管法
多选择右侧，因右侧无名静脉较浅、粗大，进入上腔静脉角度较小，左侧可能损伤胸导管。穿刺点位于胸锁乳突肌锁骨头边缘与锁骨上缘的交点。穿刺针沿胸锁乳突肌、锁骨头外缘与锁骨上缘交点等分线，与冠状面约成30度方向刺入，置管深度约15cm。
仰 卧，头低脚高位，肩胛间垫薄枕，头转对侧，插管时勿深吸气。穿刺点（锁骨中点）至上腔静脉的长度（成人约20㎝）。锁骨下缘中点下约1㎝处局麻，针朝胸骨 切迹方向，空针与胸壁平行或略成5°~10°。穿入深度（成人约3~5㎝，小儿约1~2㎝）。固定后插入导丝，导丝长度约20㎝，顺导丝插入导管。并缓缓 注入盐水，如回血通畅再移去注射器，以免空气吸入。皮肤缝合固定。

经颈内静脉穿刺插管：
穿刺点在锁骨上缘及胸锁乳突肌胸骨头外缘，锁骨头内缘，构成的三角的中点或顶点。穿刺方向与冠状面成30度，矢状面成5—10度角，针尖稍向外、向后刺入。
中间经路
在胸锁乳突肌移三角顶点穿刺进针，必要时使患者抬头，则三角容易显露清楚，肥胖和颈部粗短病人不易准确定位，可先摸到胸骨上切迹，然后沿锁骨外移确定锁骨头，在三角顶点定位时，左手食指可触及颈动脉，以便进针时可以避开。
后侧经路
在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针，针头指向骶尾，向前对准胸骨上切迹，针轴与矢状面及水平面呈45°角，在2.5cm ~3cm左右的深度内应能进入颈内静脉。
前侧经路
在甲状软骨水平，胸锁乳突肌内侧缘，颈动脉搏动之外侧缘，平行进针，与皮肤呈60°角进针1.5cm~2cm即可回抽血液。

注意点：

如穿刺未成功，应将针头退至皮下，切忌在深处探测或改变方向；
穿刺成功前穿刺针筒内不加生理盐水；
插管时如遇阻力，应推出少许改变方向后再插管，在拔出穿刺针时，勿使针尖斜面边缘将导管刺破；
在输注高渗液体前应予X线检查导管位置，无血胸、气胸等方可进行静脉输液，并要注明穿刺日期、时间、部位、操作者。

五、并发症