宇萍：大家刚才查看了病人目前的一般情况，现在请主管护士于敏介绍简要病史。
于敏：10床患者王秋，女性，39岁，湛江市人，大专文化，是市级机关干部，已婚，育一儿子，家人健康，夫妻关系和睦，儿子初中尚未毕业，家庭经济情况较好。既往身体健康。本次主要是发现右侧乳房肿物3个月，在我院门诊行局部穿刺，病理报告为恶性，于3月5日以乳腺癌收治入院。入院前患者已知道病理检查结果，入院时患者表现沉默、容易激怒，生命体征正常，体查时双侧乳房对称，无乳头凹陷，无溢乳，右乳房外上象限可触及一2×3×3㎝肿物，质硬，较固定，同侧腋窝及锁骨上无触及淋巴结，对侧乳房无触及肿块，其余辅助检查均正常，入院后经完善各项准备后，于3月7日送手术室在硬外麻下行右侧乳腺癌根治术，术后生命体征平稳，呼吸平顺，伤口敷料固定干净，伤口引流管引流通畅，予输液抗炎治疗，患侧上肢无肿胀。现已进普食，但食欲及睡眠较差，我们已多次与病人及家属沟通，但患者目前仍存在悲观、对疾病知识缺乏、疼痛及自理能力低下等问题。
宇萍：刚才于敏汇报了病史，大家还有没有其它补充？（无）
我们先简单复习一下乳腺癌的有关知识，请问王凤：乳腺癌的临床表现及转移途径是怎样的？
王凤：乳腺癌早期一般表现主要是无痛性单发的小肿块，质地硬；中晚期表现可能因肿瘤侵犯乳房悬韧带而使皮肤呈“酒窝征”，肿瘤细胞阻塞淋巴管而呈“桔皮样”改变，肿块固定，局部皮肤破溃，全身呈恶液质等表现。转移途径以淋巴转移为主，可有局部扩展及血运转移。
宇萍：对，乳腺癌最突出的表现是乳房触及无痛性肿块，患者一般是自己无意中发现的，请问梁红：一般临床上要做哪些检查来协助诊断？
梁红：诊断一般根据：
第一、乳房肿块：无痛性、质硬、较固定。
第二、乳房外形改变：乳头凹陷，有“酒窝征”或“桔皮样”及“卫星结节”等。
第三、红外线扫描及穿刺病理报告等。
宇萍：作为女性，我们应该注意定期进行自查，并掌握自查的方法，也有必要教会身边的女性进行自查，哪位能说说自查的方法？
拯妮：自查一般在月经干净后一周内进行。自查者站在镜前，两臂放松垂于身侧，向前弯腰或双手高举于头枕后，比较双侧乳房是否对称、乳头有无内陥及皮肤颜色后将一手高举在枕后，另一手指平放于对侧乳房，从外向乳头逐圈检查有无肿块（两手交换进行另一侧检查），在检查两侧腋窝有无肿大的淋巴结，用拇指及食指轻轻挤压乳头检查有无溢乳。
宇萍：在触诊时也可以仰卧在床上进行，一般30岁以上的女性最好都能定时进行自查。上面我们简单复习了乳腺癌的相关知识，根据该患者的情况下面我们重点讨论应如何对患者进行护理。从刚才对该患者的病史介绍和大家对患者的了解，可见该患者的心理问题是很严重的，针对该患者我们怎样进行心理护理呢？
于敏：做心理护理，首先在评估病人时我们要注意了解病人的职业、文化素质，家庭、社会的支持以及所担心的问题等方面。该患者比较年轻，社会地位较高，既往身体健康，患者入院前自己已经知道病理报告结果，针对该患者入院时的表现，我分析患者可能存在以下心理问题：
第一、“谈癌色变”，对疾病的诊断非常害怕、愤怒，悲观；
第二、害怕手术；
第三、对必须切除的女性性征感到悲观，无法接受，担心影响家庭等等的问题。类似这种病人的入院处置应特别注意，要掌握与病人沟通技巧，避免太多的说教或要求，不要刺激病人，应先做其家人特别是其丈夫的思想工作，让家属配合，从行动上多给予关心及鼓励，争取得到病人信任后再逐步与病人沟通做心理护理。该患者入院时就表现情绪低落、沉默寡言、有抵触情绪，易怒，接待病人时我们尽量简单地询问病史，暗示患者最后确诊要到手术后的病理报告为准，主动向病人交代手术配合事项，说明手术治疗的必要性及同种病例预后情况，更多的是在行动上多给予关心及方便。现患者为术后第三天，我们也可以暗示患者手术成功的情况，鼓励病人积极面对，尽量解决术后疼痛等不适，并帮助病人满足生活所需。现在患者易怒、抵触情绪已有所好转，待病人情绪好转后可介绍认识同种病人，让恢复期同种病人做现身说教，帮助病人顺利恢复。
宇萍：说得很好，心理护理应该因人而异，从多渠道了解病人的情况，争取得到病人家属及朋友的支持，掌握说话艺术，例如适当地暗示、鼓励等，尽量拉近护患距离，要让病人及家属体会到我们是真正地关心病人，只有得到病人的信任，才能做好心理护理。我们再讨论一下手术后伤口的护理要注意什么？
吴英：伤口护理要注意：
1、观察伤口包扎情况，保持松紧适宜，向病人及家属说明加压包扎的目的及可能引起的不适，并告诉病人如包扎过紧以致不适难忍的话要及时报告，通知医生适当调整。观察患侧上肢血运，注意有无肿胀、青紫、皮温冰凉等。
2、妥善固定引流管，保证有效负压引流，观察并记录引流液的性质及量。
宇萍：刚才吴英说到要向病人及家属说明伤口加压包扎的目的，请问王枝这个目的是什么？
王枝：主要是使胸壁皮瓣紧贴胸壁，防止皮瓣松脱而造成皮下积液、皮瓣坏死等。
宇萍：对，大家都要掌握加压包扎的目的，并向患者及家属解释清楚，病人主诉不适时要及时报告医生，不能随便松脱弹力绷带。下面请大家再讨论：如何指导患侧上肢活动？
王凤：患侧上肢锻炼要注意：
1、术后禁止在患侧上肢测量血压、抽血、静脉或皮下注射等。
2、术后患侧上肢保持功能位，避免外展，平卧时予枕头抬高。
3、术后10天内患侧肩关节制动，2－3天内活动患侧上肢的指、腕关节；
4、术后3－5天内活动肘关节，10天后逐渐活动肩关节。
宇萍：好，请问：手术后为什么不能在患侧上肢进行注射、测压等操作？为什么患侧上肢避免外展？患侧肩关节要制动？
梁红：因为乳腺癌根治手术，术中可能对同侧腋窝、胸部的血管、淋巴管等造成损伤，术后患侧又加压包扎，患侧上肢血运循环相对较差，故不宜行注射及测压、抽血等。术后早期避免患侧上肢外展及肩关节的活动主要是防止拉伤皮瓣。
宇萍：大家要清楚了解这些原因，才能很好地向患者及家属解释。对功能锻炼有更具体的补充吗？
吴英：我们要清楚地告诉患者及家属手术后的注意事项、配合功能锻炼的重要性，患侧上肢的功能锻炼最好分阶段指导病人及家属，如
第一阶段：术后24小时开始，指导病人做伸指握拳动作，以活动腕关节。每日4次，每次做10下。
第二阶段：术后2～3天，做前臂伸屈运动，坐位练习屈肘、屈腕。每日4次，每次做10下。
第三阶段：术后4～5天，练习患侧上肢摸同侧耳廓、对侧肩。第四阶段：术后5～7天，患侧上肢慢慢伸直，内收，屈曲肩关节，抬高至90度。第五阶段：术后10－14天后，练习将患侧手掌置于颈后，使患侧上肢逐渐抬高至患者自开始锻炼时的低头位，达抬头、挺胸位、进而能以患侧手掌越过头顶并触摸对侧耳部、梳头等。
为了扩大肩关节的活动范围，此时还可做爬墙锻炼、上肢旋转运动，此外，患者还可在日常生活中制定提、拉、抬、举、物体的各种负重锻炼，以增强患侧上肢的力量，使其功能完全恢复正常。以上锻炼应以患者的体力能耐受为原则，适可而止，避免过度疲劳。该患者目前为术后第三天，手术前我们已经也发给患者关于乳腺疾病手术前后的健康小册，术后我们已经交待了注意事项，并指导了患者进行第一阶段的锻炼，患者能配合术后的锻炼，以后还要分阶段地指导并最好能向患者示范患侧上肢的功能锻炼。
宇萍：刚才吴英向大家演示了乳腺癌术后患侧上肢功能锻炼的方法，很好，术后要向患者及家属说明患侧上肢功能锻炼的目的及重要性，指导病人进行患侧上肢功能锻炼就应该分阶段进行，要注意循序渐进。请大家再讨论一下如何做出院指导？
胡娟：
1、出院后上肢功能的锻炼：患者出院后，应继续坚持患肢的功能锻炼。可重复做上述的各项练习，但近期内要避免用患侧上肢搬动、提取重物。
2、要指导病人遵医嘱进行后期化疗等辅助治疗。
3、要指导病人定期复查，并教会病人对健侧乳房进行自查的方法。
4、指导病人合理饮食，保持心情开朗，指导患者穿宽松的衣服进行体形修饰。
宇萍：今天我们查房除了复习了乳腺癌的相关知识，重点讨论了10床王秋患者手术前后的心理护理问题及术后观察的重点、术后健康指导及出院指导的内容。大家对这次的查房做了很好的准备，特别是对该病人的心理问题分析得很详细，在指导病人进行自查及患侧上肢功能锻炼等方面演示得很清楚，希望通过这次的查房大家要掌握乳腺癌术前术后的护理要点、重点，要重视类似病人的护理。今天查房到此结束，谢谢大家！
- 考试辅导
