2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，护理记录纳入住院患者的病历中。护理记录是对住院患者全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录;它不
仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力，为总结临床护理工作经验、护理科研及教学、分析医疗护理事故提供有
效的资料;是一份完整病案的重要组成部分。鉴此，笔者随机抽取2003年8月至2004年7月全院15个病区672份护理记录，根据《医疗事故处理条
理》，结合本院护理记录书写规范，进行检查、分析，以期针对存在的问题，寻求改进对策。
1 存在的问题及原因分析
1.1
护理记录偏重医疗内容护理记录应反映临床护理工作情况，而从检查的护理记录中发现88.1%(592/672)护理记录为治疗情况，而各项护理工作记录较
少。其原因一是没有针对患者的护理问题实施有关护理;二是由于工作忙，没有时间进行详细记录，能简写就简写;另外护士认为一些日常工作不是什么重要内容没
有必要写。例如1例胆囊结石、痛风患者，术后第6天出现发热，护士对患者所做的护理是：遵医嘱肌内注射地塞米松5 mg;嘱患者饮水1 000～1
500
ml;严密监测患者体温变化，随时给患者更换床单位及衣服;安慰患者，痛风双脚给予呋喃西林湿敷，并随时更换;定时巡视病房满足患者的生活需要等。但在记
录时只记录遵医嘱肌内注射地塞米松5 mg，其它均未记录。
1.2
将护理记录与交班报告相混淆护理记录应记录患者某一时间段的病情变化、所实施的护理情况及护理后的效果，而非本班护士需要嘱下一班护士需要完成或观察的情
况。而在所检查的护理记录中出现请各班继续观察病情变化等内容占36.9%(248/672)，与交班报告雷同。主要原因为护士基本概念不清。
1.3 缺乏连贯性护理记录缺乏连贯性占35.9%(241/672)，如前一班护理记录中患者有发热情况，而在下一班记录时并未观察记录，患者是否仍然存在此类问题，是否给予观察及护理等不得而知。其主要原因为交接班不清。
1.4
与其它护理文件记录不一致护理记录中常有与其它医疗文件(如体温单)记录不一致的情况，占5.2%(35/672)。如护理记录中书写患者腹泻6次，遵医
嘱用药，嘱患者排便后注意清洁肛周皮肤等，而在体温单上只记录2次。导致在1份病历前后矛盾的现象，不利于举证倒置(缺乏记录的真实性，违背了《医疗事故
处理条理》中对记录的要求);又如患者青霉素皮试(+)，而在病历夹表面没有明显标志。一是护理人员未按程序执行，另外是责任心不够强。
1.5
护理记录重点不突出护理记录中存在主观判断内容，占15.2%(102/672)。如精神好，考虑为×××所致等，不够客观、准确、真实。护理记录千篇一
律，不能从护理记录中体现专科疾病护理的特点，重点护理内容不突出，入院记录中缺乏入院时患者存在的护理问题及给予的护理措施;如护理记录要求一级护理每
周记录2次，病情变化随时记录。在记录时只记录一级护理医嘱开出当天的情况，而不是记录患者近3
d的护理情况，这样就造成时间段的描述不准确、不具体。这种记录作为举证的法律依据便显得苍白无力。
1.6 量化内容不具体，护理记录中出现简写代码护理记录中仍然出现多、少、高、低、快、慢、约××毫升等含糊不清的情况，不能真正体现护理记录的准确性。如为患者行“剖腹探查术”简写为“剖探”;“硝酸甘油”简称为“硝甘”，冬眠灵、非那更简称为“冬非”等不规范的书写方式。另外由于护理工作忙而忽视护理记录造成记录不及时的情况偶有发生。
1.7 其它，记录中未使用医学术语、眉栏填写不全，缺少签字及涂改现象占77.4%(520/672)。其原因多与工作繁忙、规范护理书写意识不强、责任心不强等有关。
2 对策
2.1 加强护理人员法律观念，提高法律意识在法制日益健全的今天，医务人员不仅要有高尚的职业道德情操，还必须有依法行医的素质[1]。为预防医疗事故的发生，护理人员必须认真学习医疗卫生相关法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，并在工作实践中认真贯彻执行
[2,]。据此，我院护理部除了组织各科室学习《医疗纠纷防范与对策》、《医疗事故处理条例》及配套文件外，还聘请有关法律专家就护理记录中存在的相关法
律问题多次进行有关法律知识的讲座，以增强护理人员的法律意识，认识到护理记录书写的重要性，从而提高护理记录的质量。
2.2
规范护理记录书写标准护士在病历书写方面未能像医生那样受过多年系统训练，且临床护理记录书写没有统一标准。鉴此，护理部根据《医疗事故处理条理》规范制
订有关护理记录书写标准，使护理记录在内容、格式、要求和管理上适应举证责任倒置的新形势。要求护理程序贯穿在护理记录的整个过程中并对全院护士进行培
训。这样护士在书写记录时有规范可循，从而保证护理记录客观、准确、真实、及时反映患者的病情变化及对患者所做的各项护理工作。
2.3
加强专业知识的培训学习我国护理教育长期以来以中专教育为主，虽然在工作中通过继续教育及护士自学提高自身的理论水平，但总体上来说还是不能满足患者对健
康需求的需要。因此，加强在职护士专业知识的培训和再教育，培养护士理论联系实际的能力，使护士不但有良好的医德、丰富的专业知识、精湛的专业技能，而且
有良好的沟通能力、观察能力及综合分析问题解决问题的能力，使之更有效地提高护理记录的书写质量。
2.4
严格质量监控护理记录真实反映患者的病情、护理工作质量，为医疗护理教学提供宝贵的第一手资料，并在举证责任倒置中提供重要的法律依据，因此，护理管理者
必须高度重视护理记录的书写。我院自护理记录纳入住院患者病历中以来，在质量控制上实行层层把关，从基层抓起。首先病区护士长对本病区的护理记录进行检查
并指导护士进行正确书写;其次大科护士长每月组织本系统的护士长对所辖病区的护理记录进行抽查;护理部每季度组织质控护士长对全院各病区护理记录进行检
查，并设有专职质控护士长对出院病历进行抽查，做到层层严把质量关，发现问题及时整改。通过大科护士长例会、全院护士长例会对检查结果中的共性问题进行讲
评，以减少书写问题，从而确保护理记录书写质量。
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