护理文书的书写及护理病历模板

　　休克病人  密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿度、血压、体温、脉搏及尿量/小时；准确记录出入液体量，有创口者注意创口有无出血；详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间；输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，态度等情绪心理变化；护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意的事项等
 
　　重危病人  病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现，如为呼吸心跳骤停则应叙述此期指征有无，如意识丧失，颈动脉搏动消失，瞳孔对光反应消失，心电图呈一直线等。如是其他情况，如上消化道大出血，则应详细记录病情变化的过程，时间，出血量等。

　　医生到场的时间，采用何种方法或药物进行抢救，详细记录人工呼吸，胸外心脏按摩，给氧，吸痰等急救开始的时间及给药的药名，剂量，浓度，途径时间等。

　　用药或急救有何反应及效果，如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，一旦心跳、呼吸恢复，应详细记录时间，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间

　　如抢救未成功，病人死亡，应记录停止抢救的时间，临床死亡的指征，并归纳采用了哪些急救技术等药物进行抢救，共抢救了多长时间，尸体料理的情况等，并应交代对死者家属的安慰，关怀工作如何进行的，遗物的交代等。
 
　　待产、分娩产妇  待产时应重点记录产妇的胎次、产程、破膜时间、宫缩情况，胎心音强弱、频率、节律等，分娩过程应记录助产方式、分娩时间、新生儿性别、身长、体重、有无先天畸形、有无窒息、阿氏评分情况；胎儿分娩后则应记录胎盘、胎膜娩出时间、是否完整、出血量多少，何时回病房。产妇回病房后应观察记录产后6小时有无小便、子宫收缩情况，宫底高度、产后医嘱执行情况，重点观察内容等。
 
　　死亡  经抢救无效—时间—呼吸—心跳—血压—心电图—瞳孔—主管医生宣布临床死亡—死亡后通知人员及处理—尸体处理—手续  

　　要求、格式及质量标准

　　一般护理病历

　　要求：

　　1、由执业护士资格的护理人员根据医嘱、病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

　　2、用蓝黑钢笔或碳素笔记录，填全楣栏。

　　3、按日期、时间顺序客观记录病情变化、护理措施及效果。

　　4、根据医嘱及患者病情决定记录频次，入院当天要有首次记录，病情有变化及特殊治疗、护理时随时记录。

　　一般情况下：

　　一级护理每日至少记录一次；

　　二级护理至少三日记录一次；

　　三级护理至少一周记录一次；

　　急诊入院连续记录2天；

　　特殊检查前后各记录一次；

　　手术前要记录术前准备情况；

　　手术当天要有术后护理情况的记录；

　　术后前3天，每天至少记1次；

　　出院应有出院记录。

　　5、护士记录后及时签全名 。

　　6、病情变化改特护或重危护理时应及时书写危重护理记录。

　　格式：

　　内科一般护理记录

　　年、月、日、时间

　　T、P（HR）、R、BP

　　一般情况+护理级别+病情及并发症观察（诱因-临床表现-针对性的检查）+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+健康教育+其他

　　签名

　　外科一般护理记录

　　年、月、日、时间

　　T、P（HR）、R、BP

　　术后----日+护理级别+一般情况+病情并发症及主诉+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+功能锻炼+健康教育+其他

　　签名

　　（术前、术日护理记录书写执行基础护理病历书写中有关内容，有内科问题参见内科病历书写模板）

　　危重护理病历

　　要求：

　　1、由执业护士资格的护理人员根据医嘱、病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

　　2、医师开病危、病重医嘱后，护士应及时书写危重护理记录。

　　3、日间、夜间均用蓝黑钢笔或碳素笔记录。

　　4、详细、及时、准确记录出入量。

　　5、根据医嘱及相应专科疾病护理特点及时、详细、准确记录生命体征及病情变化，记录时间应具体到小时、分钟。

 
 　 6、体温若无特殊变化时，至少每日测量四次。

　　7、下午7时应小结日间（7am—7pm）液体出入量，并用蓝笔双线标识；次晨7时总结24小时（7pm—7am）出入量，并用红笔双线标识，然后记录在体温单上。

　　8、每次记录应在护士签名栏内签全名。

　　格式：

　　按危重护理记录单填写