护理文件是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。主要内容包括：体温单、医嘱单、护理记录单(一般患者记录单、危重患者记录单和手术护理记录单）。
一、书写原则
(一)书写护理文件应客观、真实、准确、及时、完整，眉栏不得有漏项、空项。
(二)书写应用蓝黑墨水笔（体温单绘制除外）。
(三)书写应文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，符号、标点正确。书写中出现错字，应用双线划在"错字"上，再进行更正。不得采用刮、粘、涂等方法，每项记录字、行之间不得留有空格。
(四)护理文件应由注册护士书写后签全名。
(五)实习、试用人员书写的护理文件，应由本院执业护士审阅、修改并签名。
(六)因抢救急危患者，未能及时书写时， 应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
二、体温单
(一)眉栏填写完整。
(二)顶栏填写完整
1.住院日期：每页第1日应填写月、日，其全6天只填写日。"住院日期"如跨越新年度或新月份，应填写年、月、日或月、日。
2.住院日数：自入院日起用阿拉伯数字连续填写至出院日。
3.手术(产)后日数：以手术(产)后次日为第1日，以后用红钢笔连续填写至手术（产）后第14日。如术后14日内行第二次手术，如第一次手术后第7天, 第二次手术后3天，填写为3/7；若术后14天内行第三次手术，填写为1/3/7，应连续记录至最后一次手术的第14日为止。
(三)体温单40℃-42℃之间填写：入院、转入、转出、转院、出院、手术、分娩、死亡、自动出院等内容，时间具体到分钟，以24小时计，手术可不写具体时间，填写的内容和时间之间在同一纵格内用红笔相连，连线不超过两个纵格。
(四)底栏填写：
1.体重、血压、入院当天应有记录，入院后测量体重量，血压的频率按医嘱要求执行，无医嘱每周应记录一次。入院时或住院期间因病情不能测体重者，在体重栏内写"平车"或"卧床"。
2.大便记录，每24小时记录1次，无大便记"Ｏ"，大便失禁或人工肛门以"※"表示，灌肠以"E"表示。
3.特殊情况需记录大便量时以斜线区分，斜线上为大便次数，斜线下为大便量。
4.小便记录：每24小时记录1次，若导尿，留置尿管用(ml/C)表示，尿失禁以"※"表示。
5.输入液量根据医嘱和病情需要填写。
6.入量和出量，根据医嘱和病情需要填写。
(五)体温、脉搏、呼吸曲线绘制。
1.按规定每天为患者测量体温、脉搏、呼吸2次。
2.异常体温在37.5℃-38.9℃之间者，每天测量4次，至正常三天后改为每天测量2次。
3.体温在38.9℃以上者，每4小时测量一次，至正常3天后改为每天测量2次。
4.体温用蓝笔蓝点绘制 (腋温)。
5.高热物理降温半小时后，将所测体温绘制在降温前同一纵格内，以红"○"表示，升高向上、降低向下，红虚线垂直相连，若降温后体温不变，应在降温前体温点外以红"○"表示。
6.若体温不升，用蓝钢笔在35℃线下顶格竖写"升"，体温前后仍相连。
7.若24小时内测量体温超过6次，记录在护理记录单上。
8.若病人请假或不在病房，在35℃以下相应时间栏内，用蓝钢笔竖写"患者不在"，前后体温仍相连。
9.脉搏用红点表示，心率以红"○"表示。
10.脉搏与体温重叠时，体温蓝点外用红圈绘制。
11.用心脏起搏器患者，心率应以""表示，红线相连，脉搏短拙心率用红"○"表示，红线相连。
12.呼吸用黑点表示，黑线相连。
13.使用呼吸机患者，呼吸量以""表示，黑线相连。
三、医嘱单
长期医嘱：有效时间在24小时以上，需定期执行的医嘱。医生注明停止时间后，失效。临时医嘱：有效时间在24小时以内。即刻执行的在15分钟之内，临时备用医嘱(SOS)只执行一次。
执行医嘱要求：
(一)处理同一时间段内多项医嘱，必须上下签名，中间拉一垂直箭头。
(二)临时医嘱必须在15分钟内执行。
长期医嘱对急、危、重患者处置时间在30分钟内，平诊患者处置时间不超过1小时。
(三)护士不执行口头医嘱，在抢救患者需执行口头医嘱时，护士应复诵无误后方可执行，抢救结束后要求医师据实补记，执行护士签名。
(四)药物过敏试验结果必须二人共同查看签名，二种药物过敏试验不能在同一时间进行，不能在同一时间内记录二种过敏试验结果。
(五)执行输血医嘱必须2人核对签名。
(六)医嘱查对本查对内容包括(一览表、病历、各项治疗、护理处置等)。
四、护理记录单(一般、危重、一级、手术护理记录单)按照《云南省医院护理质量控制手册》执行。
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