医嘱相关知识 体温单相关知识
危重患者护理记录书写要求
一、医嘱相关知识
何谓医嘱
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱内容及起始，停止时间由医师书写。
取消医嘱如何表示
医嘱取消时，应当由医生用红色墨水笔，在执行时间栏内标注“取消”字样，并由下达或取消该医嘱的医生签名，护士无需签名。
医嘱取消时，应当由医生用红色墨水笔，在执行时间栏内标注“取消”字样，并由下达或取消该医嘱的医生签名，护士无需签名。
执行医嘱签名时注意的问题 1
执行同一时间、同一名医生下达的医嘱时，执行护士可在第一项及最后一项医嘱栏内签全名，并签署具体执行时间，其间可用“ 、、”代替。
执行医嘱签名时注意的问题2
医嘱由医护配合共同完成的：
护士在医嘱单上签名，
在记录中记为：于15：20配合医生予气管切开
药物过敏试验结果在医嘱中如何表示与记录
凡需做药物过敏试验的医嘱,应记录在临时医嘱单上,医生在试敏药物的后面画兰色“（）”。
试敏后由操作者等两人判定结果结果
用红色“+、－”号记录在“（）” 中，两人笔签全名。
表示方法：协助判断者/操作者。
执行同一时间、同一名医生下达的医嘱时，执行护士可在第一项及最后一项医嘱栏内签全名，并签署具体执行时间，其间可用“ 、、”代替。
执行医嘱签名时注意的问题2
医嘱由医护配合共同完成的：
护士在医嘱单上签名，
在记录中记为：于15：20配合医生予气管切开
药物过敏试验结果在医嘱中如何表示与记录
凡需做药物过敏试验的医嘱,应记录在临时医嘱单上,医生在试敏药物的后面画兰色“（）”。
试敏后由操作者等两人判定结果结果
用红色“+、－”号记录在“（）” 中，两人笔签全名。
表示方法：协助判断者/操作者。
临时医嘱规范样例
二、体温单相关知识
体温单楣栏部分书写要求 1
用蓝黑墨水笔逐项填写齐全，入院时间以火车时间表示，年龄以周岁计算，婴儿以足月计算，性别表示方法用“ ”；
二、体温单相关知识
体温单楣栏部分书写要求 1
用蓝黑墨水笔逐项填写齐全，入院时间以火车时间表示，年龄以周岁计算，婴儿以足月计算，性别表示方法用“ ”；
体温单楣栏部分书写要求 2
体温单需要更改诊断时，原诊断加括号，更改后的诊断写在括号后面，例：（待查）肝脓肿，换体温单时，括号部分不填写。
体温单需要更改诊断时，原诊断加括号，更改后的诊断写在括号后面，例：（待查）肝脓肿，换体温单时，括号部分不填写。
体温单表格上部书写要求 1
第一页第一格要填写月、日，以对角线表示，如:日/月，其余只写日数，跨月时填写月、日，跨年时填写年、月、日，如:日/月-年，住院日数按顺序依次填写；
第一页第一格要填写月、日，以对角线表示，如:日/月，其余只写日数，跨月时填写月、日，跨年时填写年、月、日，如:日/月-年，住院日数按顺序依次填写；
体温单表格上部书写要求 2
手术或分娩，于术日用红墨水笔在“手术（分娩）后日期”栏填写“手术”或“分娩”字样，次日为第一日。
如二次手术，于术日用红墨水笔在“手术（分娩）后日期”栏填写“手术（2）”字样，以后依次填写至术后14天止（特殊手术例外）。
手术或分娩，于术日用红墨水笔在“手术（分娩）后日期”栏填写“手术”或“分娩”字样，次日为第一日。
如二次手术，于术日用红墨水笔在“手术（分娩）后日期”栏填写“手术（2）”字样，以后依次填写至术后14天止（特殊手术例外）。
测量体温时患者不在，在体温单上如何体现
护士应告知住院患者每日护理活动的时间安排；
测量体温时患者不在，不久后返回，护士要予以补测；
患者未返回，要在体温单的相应时间空格栏内用蓝黑墨水笔标注“离院”字样。
何谓危重患者护理记录单
指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录。
三、危重患者护理记录
如何确定书写何种记录单
特级护理的患者；
一级护理并有危重医嘱的患者
以上情况书写危重护理记录单，其他情况书写一般患者护理记录单。
护士应告知住院患者每日护理活动的时间安排；
测量体温时患者不在，不久后返回，护士要予以补测；
患者未返回，要在体温单的相应时间空格栏内用蓝黑墨水笔标注“离院”字样。
何谓危重患者护理记录单
指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录。
三、危重患者护理记录
如何确定书写何种记录单
特级护理的患者；
一级护理并有危重医嘱的患者
以上情况书写危重护理记录单，其他情况书写一般患者护理记录单。
危重患者护理记录书写原则
根据相应专科的护理特点书写，记录时间应具体到分钟。
如因抢救需补记，应6小时内据实补记。
根据相应专科的护理特点书写，记录时间应具体到分钟。
如因抢救需补记，应6小时内据实补记。
实入量栏应记录的内容
患者饮食、饮水、输入液体、输入药物记录在实际入液量栏内。
出量栏应记录的内容
患者呕吐物、渗出液、穿刺液、大小便量等，并将颜色、异常气味、性状、次数记录于病情观察栏内。
患者饮食、饮水、输入液体、输入药物记录在实际入液量栏内。
出量栏应记录的内容
患者呕吐物、渗出液、穿刺液、大小便量等，并将颜色、异常气味、性状、次数记录于病情观察栏内。
给液量与实入量的记录方法
记录给液量时写每种液体的名称，记录实入量时可简写为××组。
给液量与实入量的记录方法
危重患者输液、给药的记录方法1
所有用药均应记录在出入量栏内；
药物的用法、效果记录在病情记
录栏内。
输入液体余量的记录方法
只有一组液体，可记录为“液体余量×× ml”。
如为两组液体，应分别记录液体组的主要药名。
如何对输液液体进行交班记录
凡连续输液，而当班未能结束时，为使入量准确，要记录本班的实际入量及继续给液量。
如何书写液体出入量汇总记录１
液体出入总量每24小时进行总结，每班小结一次，时间以本班次的工时数为界线；
记录给液量时写每种液体的名称，记录实入量时可简写为××组。
给液量与实入量的记录方法
危重患者输液、给药的记录方法1
所有用药均应记录在出入量栏内；
药物的用法、效果记录在病情记
录栏内。
输入液体余量的记录方法
只有一组液体，可记录为“液体余量×× ml”。
如为两组液体，应分别记录液体组的主要药名。
如何对输液液体进行交班记录
凡连续输液，而当班未能结束时，为使入量准确，要记录本班的实际入量及继续给液量。
如何书写液体出入量汇总记录１
液体出入总量每24小时进行总结，每班小结一次，时间以本班次的工时数为界线；
如何书写液体出入量汇总记录２
总结时以蓝黑墨水占两格，划二条横线，并在相应栏内书写“××小时出入水量”字样，并在相应栏内书写出入液体的总量；
按种类记录在病情栏内。
首次护理记录书写 内容及层次(一)
首次护理记录应在本班内完成。
入院时间、入院方式、诊断；
主诉不适症状；
生命体征；
护理查体获得的阳性体征
首次护理记录书写 内容及层次 (二)
生活自理情况（包括异常情况和残疾）；
护理级别；
医嘱饮食要求；
治疗护理措施实施情况及效果；
重要的告知项目、效果。
危重患者首次护理记录样例1
于急诊心肺复苏后，19：00由急诊医生护送，平车推入病房，诊断为“冠心病、急性前壁心肌梗塞、心功能IV级、心肺复苏术后”，右手背留置一套管针， 有两组输液，银杏达莫组剩余510ml，多巴胺组剩余210ml，均以20gtt/min静滴。神志不清，呈浅昏迷状态，双瞳孔等大
危重患者首次护理记录样例2
正圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，消瘦，平卧位，特级护理，禁食水，吸氧3L/min。查心电图，微量血糖6.8mmol/L，采血查血气分析，予血压监护、心电监护，示：窦律，偶发室早，每分钟5个，SpO2 90%。告知家属心电监护、禁食水的意义，已了解。
手术患者护理记录的内容
麻醉方式及术式、清醒时间
回病房后情况，如生命体征变化、伤口敷料有无渗出、输液、引流情况、镇痛药使用情况、剂量和效果及患者自诉的感觉等；
总结时以蓝黑墨水占两格，划二条横线，并在相应栏内书写“××小时出入水量”字样，并在相应栏内书写出入液体的总量；
按种类记录在病情栏内。
首次护理记录书写 内容及层次(一)
首次护理记录应在本班内完成。
入院时间、入院方式、诊断；
主诉不适症状；
生命体征；
护理查体获得的阳性体征
首次护理记录书写 内容及层次 (二)
生活自理情况（包括异常情况和残疾）；
护理级别；
医嘱饮食要求；
治疗护理措施实施情况及效果；
重要的告知项目、效果。
危重患者首次护理记录样例1
于急诊心肺复苏后，19：00由急诊医生护送，平车推入病房，诊断为“冠心病、急性前壁心肌梗塞、心功能IV级、心肺复苏术后”，右手背留置一套管针， 有两组输液，银杏达莫组剩余510ml，多巴胺组剩余210ml，均以20gtt/min静滴。神志不清，呈浅昏迷状态，双瞳孔等大
危重患者首次护理记录样例2
正圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，消瘦，平卧位，特级护理，禁食水，吸氧3L/min。查心电图，微量血糖6.8mmol/L，采血查血气分析，予血压监护、心电监护，示：窦律，偶发室早，每分钟5个，SpO2 90%。告知家属心电监护、禁食水的意义，已了解。
手术患者护理记录的内容
麻醉方式及术式、清醒时间
回病房后情况，如生命体征变化、伤口敷料有无渗出、输液、引流情况、镇痛药使用情况、剂量和效果及患者自诉的感觉等；
在全麻下行机器人辅助立体定向血肿抽吸术、置管引流术，于12：10术毕返回病房。处于气管插管中，固定有效，取去枕平卧位。仍呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大正圆，直径3.0mm对光反射灵敏。
头部敷料清洁，包扎完好，引流管固定有效，左侧肢体肌力V级，右侧肌力I级。给予3L/min吸氧，心电、血压、SpO2监护，监护示：窦律，SpO2 98%。特级护理，禁食水。以微量泵控制气管内滴药，速度为7ml/h。仍于硝普钠10ml/h静脉泵入中。
危重患者护理记录何时更换为一般患者护理记录单
当危重患者病情稳定或医嘱改护理级别后，在记录的末行注明更改的护理级别，另起一行在病情记录栏内注明转用“一般患者护理记录单”并签名
之后用一般患者记录单记录患者状况
不可继续将内容再记录在危重患者护理记录单上。
变换护理记录单时的护理记录样例
抢救护理记录包括哪些内容
危重患者记录的各项内容；
抢救时的各项治疗护理措施的时 间及效果等；
抢救开始时间、死亡时间；
补写记录时应写明记录时间及执行医嘱时间。
理化检查结果应否记录
与护理措施密切相关的阳性结果可记录，同时要有相关的护理措施及健康教育。
其它情况不记录。
护士长如何对危重患者记录单进行质量控制
每日晨对重危患者查看指导，了解患者情况及责护工作完成状况；
当日检查、指导记录质量，发现问题及时修正。
四、不可预测情况的护理记录
如抢救记录未记完，患者家属 要求封存所有记录应怎么做
另建一病历，取一记录单写明“抢救记录因病志被封存，按规定，6小时之内据实补记，现补记如下”的字样，应详细、真实、客观、准确反应护理过程。
当危重患者病情稳定或医嘱改护理级别后，在记录的末行注明更改的护理级别，另起一行在病情记录栏内注明转用“一般患者护理记录单”并签名
之后用一般患者记录单记录患者状况
不可继续将内容再记录在危重患者护理记录单上。
变换护理记录单时的护理记录样例
抢救护理记录包括哪些内容
危重患者记录的各项内容；
抢救时的各项治疗护理措施的时 间及效果等；
抢救开始时间、死亡时间；
补写记录时应写明记录时间及执行医嘱时间。
理化检查结果应否记录
与护理措施密切相关的阳性结果可记录，同时要有相关的护理措施及健康教育。
其它情况不记录。
护士长如何对危重患者记录单进行质量控制
每日晨对重危患者查看指导，了解患者情况及责护工作完成状况；
当日检查、指导记录质量，发现问题及时修正。
四、不可预测情况的护理记录
如抢救记录未记完，患者家属 要求封存所有记录应怎么做
另建一病历，取一记录单写明“抢救记录因病志被封存，按规定，6小时之内据实补记，现补记如下”的字样，应详细、真实、客观、准确反应护理过程。
与患者家属发生纠纷，医疗护理病历被强行拿走应如何处理
及时与院有关部门联系，由医院解决或报警，说明情况，由公安部门解决；
患者返还病历时勿接收，应在有关管理部门人员审阅无缺损并记录签字后接收。
及时与院有关部门联系，由医院解决或报警，说明情况，由公安部门解决；
患者返还病历时勿接收，应在有关管理部门人员审阅无缺损并记录签字后接收。
液体中有异物，患者 家属质疑应如何记录
可记录为：于16：00患者发现输液瓶内有一小块白色异物，考虑为瓶塞，家属有疑问，已通知总值班，并将输液瓶现场封存。
患者未经医护人员同意 自行离院如何记录
患者要求回家，应由医生告知病情决定是否准假
如未经允许自行离院应据实记录
记录离院、返院时间，返回时的状态。
可记录为：于16：00患者发现输液瓶内有一小块白色异物，考虑为瓶塞，家属有疑问，已通知总值班，并将输液瓶现场封存。
患者未经医护人员同意 自行离院如何记录
患者要求回家，应由医生告知病情决定是否准假
如未经允许自行离院应据实记录
记录离院、返院时间，返回时的状态。
