护理病历管理中的基本要求
一、护理记录的书写格式
1、时间：以火车时刻（24小时）制表示。
2、格式：①一般护理记录，首行空二个字的位置书写。②危重患者护理记录首次记录的首行空2格，以后的记录均顶格书写。③签名在书写结束同行。
3、页数：重患记录转一般记录时页数连续编排。
4、各班护士签字，不许盖章。
二、书写人员要求
1、须为正式注册护士。
2、风习护士、进修人员应在注册护士指导下书写。
三、修改方法
2、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、每页修改如超过三处，应重新书写。
四、关于审查
2、修改时，在错字上划红色双横线，并在上方注明修改日期，修改人员签全名，以保持原记录清楚、可辨。
出院病历由科室护士长审阅后与医疗病历一同归入病案室，入病案室后不可修改。
只记录在护士长查房手册，不记录在护理病历中。
七、连续护理记录
应是患者病情的动态变化。例：
入院时出现的症状，如心悸、心前区疼痛等，缓解、加重均应记录。
1、体温升高给予物理降温后要记录体温变化情况。
2、有相流管的患者，要描述引流液量、颜色、性质及异常气味。
3、留置导尿患者如拔除尿管后要说明患者排尿情况。
八、健康教育记录
今天向冠心病患者做饮食指导，护理记录书写为“介绍治疗饮食的要求”。
进行药物指导时应具体说明是什么药物。
给患者做心理护理时，要说明患者的心理是何种状态。
1、应将护理记录单楣栏原栏原床号用括号上，在其后书写新的床号。
2、在护理记录中注明转床时间。
3、更换护理记录单时，括号部分不填写，直接写新床号即可。
v 十、病历书写的质量标准
1、客观、真实、准确、及时、完整；
2、能清楚、真实、客观的反映就医者疾病发生、发展与诊疗标准的过程；
3、反映护理人员准确、及时的执行医嘱，实施相应护理措施的过程及效果。
十二、病历书写的文字要求
应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写。列正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
1、文字工整，字迹清晰，语言表达准确，语句通顺，标点正确；
2、书写过程中出现错字时，应当用原笔在错字上划双横线，将正确的写在上方。
3、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
十四、对书写责任者签名的要求
由书写的相应医护人员签名，实习医护人员、试用期医护人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
2、修改时，应当用红墨水笔注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚可辨。
1、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应当由患者本人签署同意书；
2、患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；
3、患者因病无法签字时，由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；
4、为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
特殊情况的处理
v 药物过敏试验结果在医嘱中如何表示与记录？※※
凡需做试验的医嘱，应记录在临时医嘱单上，医师在试敏药物的后面划蓝“（）”。试敏结果由操作者等二人判定，用红色“ +、－”号记录在“（）”中，二人分别用蓝黑墨水笔签全名，表示方法：协助判断者／操作者。
每日均要进行的护理观察项目如何记录 ※※
每日均要进行的护理观察项目：如首次记录正常，以后无变化则不需描述；如首次记录异常情况，则需记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。
1、正常，则不需记录；
2、异常如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出，则必须记录。
病情观察的内容 ※※
1、患者或家属主诉的患者的不适感觉；
2、观察到、检查到的患者的病情变化；
3、各种疾病的初期症状、合并症；
4、各器官功能障碍的症状。
危重患者护理记录单记录频次 ※※
1、生命体征出现变化时，要随时记录。
2、有监测医嘱的，按医嘱要求的时限记录；
3、如病情平稳，可延长记录时间。
v v 保护性医疗措施中不宜血患者说明情况的如何※※
如遇不便于向患者直接告知的情况，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，如以上情况不进行，由患者法定代理人签署同意书。
护理交班报告
交班报告是护士各班次间工作及特殊情况的提示本。
该记录不入病案
护理交班报告的作用
护理交班报告已取消记录患者病情变化的作用，只做为护理单元中护理工作提示的作用。提示本班次中患者数、入院、转入、出院、转出、死亡、手术、分娩、重症、特殊检查及需下一班继续完成的工作。
护理交班报告的书写要求
1、日间、夜间报告均用蓝黑水笔书写；
2、 填全楣栏各项（原有患者数、入院、转入、出院、转出、死亡、手术、分娩、重症、现有数），报告人要签全名；
3、顺序为死亡、出院（转出）、入院（转入）、本班次重点护理患者、即手术、分娩、重症、特殊检查及需下一班完成的工作。
护理交班报告的书写质量标准
符合书写要求，按规定顺序书写，楣栏各项填写准确、齐全，交班本保持完整留存一年。
缺陷分类分析
（一） 护理记录中不应出现的语言
1、主观判断性语言
如：夜内睡眠尚可，应写为“夜内睡眠X小时”
2、指令性语言
如：随时观察病情变化
3、纠纷的语言
如：通知医生，暂未给处理。
4、工作中的观察内容记录成主诉
如：患者自诉：“全腹无压痛”
5、 不恰当语言
如：嘱患者勤翻身
6、 语言不准确
患者躁动不安，偶有对答，排尿1次。
（二） 护理记录与医嘱不符
护理记录 禁食
医疗记录 患者饮水500ML
（三） 记录不准确性
将医嘱的“持续给氧”写成“间断给氧”
（四） 记录不及时
医嘱禁食水，执行情况无记录
（五） 记录有问题无措施
患者自诉剧烈头痛，之后无下文。
（六） 评价不及时
（七） 内容不符：重要记录无依据
（八） 记录内容空洞、无意义
（九） 易纠纷的记录
患者留置导尿到出院，出院时是否携带尿管无记录
（十） 抄袭医生记录
（十一） 体温单与记录单、医嘱单的协调一致性不够，互为矛盾
（十二） 排序错误
（十三） 缺项
护理记录中的常见错字
正确 错误
自诉 --------------- 自述
腹痛 ---------------- 腹疼
隐痛 ---------------- 忍痛
胆道造影---------------胆道照影
阵发性腹痛------------振发性腹痛
绘制心电图------------汇制心电图
骶尾部有褥疮----------底尾部有褥疮
家庭输液护理记录单样式 家庭输液护理记录单姓名 性别 年龄 住院号 诊断 住址
| 患者的不适主诉： | 患者的主要症状： | |||||||
| 医嘱内容： | 操作项目： | |||||||
| 居住环境的评估 | 居住 面积 | 居室厨 房分开 | 环境清洁度 | 空气 清新度 | ||||
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| 患者评估 | 认知能力 | 自我照顾能力 | ||||||
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| 家属评估 | 认知能力 | 自我照顾能力 | ||||||
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| 时间 | 滴速 | 观察时限 | 观察记录 | 护士签字 | 患者或家属签字 | |||
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护理文书质量评分表 得分 科室： 姓名： 住院号：
| 项目 | 标准分值 | 基本要求 | 缺陷内容 | 扣分标准 | 注释 |
| 体温值 | 15分 | 按时准确填写各项图表绘制清洁整齐无涂改体重、血压、出入量等填写正确。患者住院期间各项活动表述正确。 | 用笔颜色错误 | 1分/处 | 使用蓝黑墨水 |
| 楣栏缺项、错误 | 1分/项 | 不得有空项、缺项 | |||
| 有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等 | 扣全值 | 不得采用涂改、刀刮、胶粘、涂黑方法掩盖或去除原来的字迹。表格内各项连线、各种表示方法表示正确，线条清晰，粗细适中。 | |||
| 连线不正确 | 1分/处 | ||||
| 遗漏记录体温、脉搏、呼吸、大便次数，药物过敏名称未转页记录 | 1分/处 | 药物过敏的名称须随体温单转页记录。 | |||
| 每页第一日日期栏表述不正确 | 1分/项 | 跨月格式为：日/月 | |||
| 未正确记录手术日期 | 1分/项 | | |||
| 患者在住院期间各项活动表述不正确 | 1分/项 | 在时间栏至42℃横线以上，用红笔纵向写出院、死亡、转入 | |||
| | | 无入院当日及其后缺血压、体重记录 | 1分/项/次 | 入院当日及其后按要求有血压和体重记录 | |
| 未正确记录出、入量 | 1分/项/次 | 根据医嘱记录患者24小时总量 | |||
| “离院”患者没有记录或记录不正确 | 1分/次 | “离院”用蓝黑墨水填写在空格（当日时间）栏内 | |||
| 项目 | 标准分值 | 基本要求 | 缺陷内容 | 扣分标准 | 注释 |
| 手术护理记录 | 15分 | 巡回、洗手护士对手术患者术中护理情况、所用器械、敷料的清点记录 | 填写内容有缺陷、错项 | 1分/项 | 按手术护理记录书写要求 |
| 清点过程无二人核对 | 1分/次 | ||||
| 无签名及未签全名 | 1分/次 | ||||
| 有涂改、刀刮、粘贴、涂黑等 | 扣全值 | ||||
| 无术前物品清点记录 | 不得分 | ||||
| 无术中物品清点记录 | 不得分 | ||||
| 无术后物品清点记录 | 不得分 | ||||
| 无送检标本记录 | 1分/次 | ||||
| 用笔颜色错误 | 1分/次 | ||||
| 护理记录修改方式错误 | 1分/处 | ||||
| 护理记录签字者身份错误 | 1分/次 |
| 项目 | 标准分值 | 基本要求 | 缺陷内容 | 扣分标准 | 注释 |
| 危重患者护理记录 | 30分 | 根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程专科特征生命体征监测病情观察护理措施和效果进行评价 | 用笔颜色错误 | 1分/次 | 按危重患者护理记录书写要求 |
| 楣栏漏项、错项 | 1分/项 | ||||
| 有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等 | 扣全值 | ||||
| 未按要求记录生命体征 | 1分/次 | ||||
| 时间记录未具体到小时、分钟 | 1分/次 | ||||
| 出入量记录不准确或计算有误 | 1分/项 | ||||
| 有病情变化没有及时的客观记录 | 1分/次 | ||||
| 病情记录、护理措施及效果与实际不符 | 1分/处 | ||||
| 未体现相应专科特点 | 1分/次 | ||||
| 未使用医学术语或用词不当 | 1分/项 | ||||
| 未签全名或字迹潦草 | 1分/次 | ||||
| 未记录各种引流液性质、量及管道的通畅 | 1分/次 | ||||
| 有病危医嘱，但无记录扣全值 | 1分/次 | ||||
| 修改方式错误 | 1分/处 | ||||
| 签字者身份错误 | 1分/次 | ||||
| 无各监护仪器监测记录与管道的护理记录 | 1分/处 | ||||
| 出院小结记录不及时 | 1分/次 |
| 项目 | 标准分值 | 基本要求 | 缺陷内容 | 扣分标准 | 注释 |
| 医嘱执行单记录 | 20分 | 医生下达医学指令后，护理人员在执行时正确签署执行日期时间和姓名 | 有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等 | 扣全值 | 按医嘱执行记录书写要求 |
| 楣栏项目缺项、错误，转录核对未签名 | 1分/项 | ||||
| 未正确签署执行日期、时间、执行者 | 1分/处 | ||||
| 签字字迹不清晰、未签全名 | 1分/次 | ||||
| 粘贴单内容不全，粘贴错位、不整洁 | 1分/次 | 粘贴单排列整齐、位置正确 |
| 项目 | 标准分值 | 基本要求 | 缺陷内容 | 扣分标准 | 注释 |
| 一般患者护理记录 | 20分 | 根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程客观记录 | 用笔颜色错误 | 1分/次 | 按一般患者护理记录书写要求 |
| 楣栏漏项、错误 | 1分/项 | ||||
| 有涂改、刀刮、粘贴、涂黑等 | 扣全值 | ||||
| 缺少日期、时间记录 | 1分/项 | ||||
| 有病情变化未及时记录 | 1分/次 | ||||
| 护理措施及效果与实际不符 | 1分/次 | ||||
| 未使用医学术语或用词不当 | 1分/次 | ||||
| 频次未按要求书写 | 1分/次 | ||||
| 手术患者当日及术后3日内均无病情观察记录 | 1分/次 | ||||
| 未体现相应专科特点 | 1分/次 | ||||
| 有护理措施但无效果描述 | 1分/次 | ||||
| 病情记录、时间记录未具体到小时、分钟 | 1分/处 | ||||
| 未签全名或字迹潦草 | 1分/次 |
2、 病志每页修改超过几处应重新书写？
3、 病历书写的质量标准重要的十个字是什么？
4、 书写过程中出现错字时应如何修改？
5、 患者转床后床号如何添写？
6、 进修实习护士在老师指导下可写护理记录。（错、对）
7、试敏结果由操作者等二人判定，用红色“ +、－”号记录在“（）”中，
二人分别用蓝黑墨水笔签全名，表示方法：协助判断者／操作者。（错、对）
