五衰病人护理常规

五衰指的是哪五衰？

是指心衰、肾衰、呼衰、肝衰、脑衰

心衰是指心力衰竭,可按心脏的受损部位分类为:（1）左心衰竭主要是左心室搏出功能障碍（2）右心衰竭主要是右心室搏出功能障碍（3）全心衰竭左、右心都发生衰竭称为全心衰竭根据发病的速度分类:（1）急性心力衰竭（2）慢性心力衰竭 根据心力衰竭时心输出量的高低分类:（1）低心输出量性心力衰竭（2）高输出量性心力衰竭
    肾衰分为:功能性急性肾功能衰竭;质性急性肾功能衰竭.
    呼衰是指:慢阻肺所致慢性肺心病(简称肺心病)急性发作期常兼有心肺功能衰竭，其右心功能衰竭主要继发于呼吸衰竭所致的低氧血症
    肝衰是指:重度肝硬化最终将发展成肝脏功能衰竭症.
    脑衰:顾名思义，就是大脑功能的衰退。至于脑的萎缩、神经细胞的减少、神经突起的变化、脑的代偿机能降低以及大脑的衰竭等，也应列入广义的“脑衰”之中。根据这个概念，造成脑衰的因素是多种多样的。有生理因素、物理因素、物理化学因素、遗传因素等等

急性心衰病人护理常规

护理评估

1、评估病人可能引起患者急性心力衰歇的原因，了解既往病史。

2、监测患者的血压、心率、呼吸频率及深度、有无气促及肺部湿罗音等。

3、观察患者是否咳粉红色泡沫痰，评估患者的出入水量是否平衡等。

4、评估患者缺氧程度，如有无烦躁不安等意识障碍、皮肤黏膜颜色有无发绀等。

5、评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。

护理措施

1、协助患者取端坐卧位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。紧急情况下可行四肢轮流三肢结扎法减少静脉回流。

2、急性心衰期暂停饮食，病情好转并稳定后，宜低盐、清淡饮食。

3、给予高流量氧气吸入。湿化瓶内加30%-50%乙醇抗泡沫剂，保证足够的血氧分压。

4、迅速建立静脉通道，遵医嘱给药，如硫酸吗啡、硝酸脂类、利尿剂、氨茶碱等，严格控制输液速度。

5、持续心电监护，严防观察血压、心率、呼吸、神志、尿量等，准确记录出入量。

6、给予心理支持，安慰患者，避免精神过度紧张。

健康指导

1、针对患者可能发生心力衰歇的诱因，给予针对性地预防指导。

2、指导患者在药物质量过程中，如有头痛、恶心、出汗等应及时报告医护人员。

3、嘱咐患者遵医嘱服药，定期复查。

急性肾功能衰竭的护理

一、病情观察：

1、少尿期观察：

(1)严密观察病情变化，监测水、电解质平衡，按病情做好各种护理记录。

　　(2)观察患者有无嗜睡、肌张力低下、心律不齐、恶心、呕吐等高钾血症，有异常立即通知医师。

　　(3)血压异常按本系统疾病护理。

2、多尿期观察注意观察血钾、血钠的变化及血压的变化。

　　3、恢复期观察观察用药不良反应，定期复查肾功能。

　　二、对症护理：

1、少尿期：

(1)严格限制液体进入量，以防水中毒，按医嘱准确输入液体。

　　(2)饮食护理：既要限制入量又要适当补充营养，原则上应是低钾、低钠、高热量、高维生素及适量的蛋白质。

　　2、多尿期供给足够热量和维生素，蛋白质可逐日加量，以保证组织的需要，给予含钾多的食物。

　　3、恢复期：(1)给予高热量、高蛋白饮食。(2)鼓励逐渐恢复活动，防止出现肌肉无力现象。

三、一般护理：

1、少尿期：

(1)绝对卧床休息，注意肢体功能锻炼。

(2)预防感染，做好口腔及皮肤护理，一切处置要严格执行无菌操作原则，以防感染。

(3)如行腹膜透析或血透治疗，按腹透、血透护理常规。

2、多尿期：

(1)嘱患者多饮水或按医嘱及时补液和补充钾、钠等，防止脱水、低钾和低钠血症的发生。

(2)以安静卧床休息为主。

　　3、恢复期控制及预防感染，注意清洁及护理。

四、健康指导：1.注意增加营养。2.适当参加活动，避免过度劳累。3. 定期复查。

肝衰病人的护理

急性肝衰是病人在短时间内肝细胞大量坏死，出现肝性脑病的一组临床综合征，该病起病急、进展快，易合并多脏器功能衰竭，死亡率较高。对病情的密切观察及全方位护理是提高抢救成功率的条件之一。

一、病情观察

1、生命体征的观察
每4小时测生命体征1次，15～30分钟巡视病房一次，密切

观察病情，及早发现并发症。护理人员应仔细观察，认真分析，准确判断。如血压升高伴头痛，可提示脑水肿，应尽早做出处理，以降低颅压。
    2、神志意志的观察
    对病人的性格改变和行为异常应予以重视并密切观察，协助医师及早处理以控制病情变化。
    3、黄疸进展的密切观察
    观察患者皮肤、巩膜黄染程度和尿色深浅的变化，注意酶胆分离的情况，如出现食欲不振、乏力、高度腹胀、睡眠颠倒、顽固性呃逆，提示病情加重，应尽早采取治疗措施。
    4、腹水和尿量的观察
    每天测腹围、每周测体重，准确记录24小时液体出入量，以便动态观察腹水消长情况，定期测血电解质，维持水电解质平衡，如出现少尿、无尿症状，应防止肝肾综合征的发生。

5、出血的观察

病人如有皮肤淤斑、齿龈出血、鼻出血等，提示凝血机制差，如病人有胃部灼热感、恶心等症状，则提示有上消化道出血的可能，应尽早做好抢救准备工作。
    二、临床护理
    1、绝对卧床休息
    照顾患者的饮食起居，腹水者取半卧位，病室内保持安静、空气新鲜，集中时间治疗，严格限制探视，保证病人得到充分的休息，病室内定期消毒，防止院内感染的发生。
    2、心理护理
    积极对症治疗，尽可能帮助患者提高生活质量，指导患者保持安静，保持乐观情绪，消除恐惧心理，增强战胜疾病的信心，以最佳心理状态配合治疗。
    3、饮食护理
    切实遵循饮食治疗原则，给予低脂、高热量、低盐、清淡新鲜易消化的食物，戒烟酒，忌辛辣刺激性食物，可进流质和半流质饮食，少量多餐，合理调整食谱，保证 食物新鲜可口，刺激食欲，以利营养成分吸收，促进肝细胞再生和修复，避免进食高蛋白饮食，有腹水和肾功能不全患者应控制钠盐摄入量（≤lg/d），少尿时 可用利尿剂，有肝性脑病先兆者，忌食蛋白，防止血氨增高而致昏迷。有消化道出血者应禁食。
    4、预防感染的护理
    患者免疫功能低下，容易合并感染，特别是肺部和腹腔感染，需密切观察病情，有症状及时向医生汇报，及时处理。必要时合理应用抗生素，但要防止霉菌感染。意 识清楚者，督促其早晚刷牙、饭后漱口。昏迷者给予日两次正规口腔护理，保持皮肤清洁、干燥，及时更换床单及衣裤，保持床单位清洁舒适，避免压疮的发生。昏 迷患者，定时翻身拍背，防止压疮及肺部感染的发生。黄疸较深、瘙痒严重者，可给予抗组胺药物，避免抓破皮肤，引起感染，护理人员应协助病人温水擦身、剪短 指甲。
    5、安全防护
    对肝昏迷病人，护士要加强看护，加用安全防护措施，如用床档，用约束带固定四肢，必要时用床单固定病人胸部，松紧适宜，保证血流畅通，慎用镇静剂。
    6、肠道护理
    灌肠可清除肠内积血，使肠内保持酸性环境，减少氨的产生和吸收，协助病人取左侧卧位，用37～38℃的温水100ml加食醋50ml灌肠，每日1～2次，或乳果糖500ml+温水500ml保留灌肠（肝性脑病者禁用肥皂水灌肠），使血氨降低。

呼衰病人的护理常规

呼衰治疗的基本原则是：保持呼吸道通畅；正确应用氧疗，纠正缺氧

1、一般护理
　　 （1）休息与活动：根据病情，指导病人安排适当的活动量。指导病人在活动时尽量节省体力，帮助病人制定减轻呼吸困难。同时增强生活自理能力的计划。
　　 （2）协助和指导病人取半卧位或取坐位，促进和指导病人进行有效的呼吸。如趴伏在床上桌，借此增加辅助吸气肌的效能，促进肺膨胀。指导、教会病情稳定的病 人缩唇和腹式呼吸，通过腹式呼吸时膈肌的运动和缩唇呼吸促使气体均匀而缓慢地呼出，增加肺的有效通气量，以减少肺内残气量，改善通气功能。
    2、病情观察与抢救　密切观察病人呼吸困难的程度，评估病人的呼吸频率、节律和深度、使用辅助呼吸肌的情况。定时听诊肺部，监测生命体征，评估有无异常呼 吸音、有无咳嗽以及能否有效的咳痰，并记录痰的色、质、量。正确留取痰液检查标本，发现痰液出现特殊气味、痰液量、色及黏稠度等发生变化，应及时与医生联 系，以便调整治疗方案。监测动脉血气。评估意识状况及神经精神症状，观察缺O₂及CO₂潴留的症状和体征，观察有无肺性脑病症状，如有异常应及时与医生联系。昏迷病人还要检查瞳孔大小及对光反射、肌张力、腱反射及病理征。
　　血气分析及发绀程度、神志改变。据此可将呼吸衰竭分为下列三度（表2-2-3）：

发现病情变化及时抢救，迅速准备好有关抢救用品，及时准确作好各项抢救配合，提高抢救成功率。预测病人是否需要面罩、气管插管或气管切开行机械辅助呼吸。
    3、氧疗的护理　对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25%～29%）、低流量（1～2L／min）鼻导管持续吸氧，以免缺氧纠正过快引起呼吸中枢抑制。如配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。若呼吸过缓或意识障碍严重，须警惕二氧化碳潴留加重。　　

4、心理护理　教会病人自我放松等各种缓解焦虑的办法，让病人说出或写出引起或加剧焦虑的因素，以缓解呼吸困难，改善通气。
　　5、用药护理
　　（1）按医嘱正确给药，并密切观察其不良反应：

①茶碱类、β₂受体兴奋剂等药物，能松弛支气管平滑肌，改善通气功能，减少呼吸道阻力，缓解呼吸困难。指导、教会病人正确使用支气管解痉气雾剂，减轻支气管痉挛。

②呼吸兴奋剂如尼可刹米，能改善通气，减轻CO₂潴留。使用此类药时应注意保持呼吸道通畅，原因是呼吸中枢兴奋剂在改善 通气的同时增加呼吸功能，增加氧耗量和二氧化碳的产生量，所以，静滴时速度不宜过快，适当提高吸入氧浓度，及时观察神志以及呼吸频率、幅度的变化，若出现 恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、肌肉颤动、皮肤瘙痒等现象，应减慢滴速并及时通知医生减量，严重者应及时停药。

③Ⅱ型呼吸衰竭病人常因呼吸困难，痰液稠且多等导致夜间失眠，缺氧或二氧化碳潴留引起烦躁不安，所以护士在执行医嘱时应结合临床表现给予判断，以防止导致呼吸抑制的严重后果。故Ⅱ型呼吸衰竭病人禁用对呼吸有抑制作用的药物，如吗啡等，慎用其他镇静剂，如地西泮等。
　　（2）按医嘱正确使用抗生素，以控制肺部感染。密切注意观察疗效与副作用。