医嘱的书写方法可使用直接或间接医嘱,间接医嘱即由医生将医嘱开写在医嘱本上,然后由护士转抄到医嘱单上,直接医嘱是由医生将医嘱直接开在医嘱单上。
1、内容:包括医嘱的日期、时间、护理常规、隔离种类、护理级别、体位、药物的剂量、用法、各种检查及治疗、医生护士的签名。
2、处理方法:
先处理及执行临时医嘱,然后再处理其它的医嘱。
(1)长期医嘱写在长期医嘱栏内,注明日期和时间,护士直接转抄在执行单上(服药、注射、治疗、饮食单等)。
某些有期限规定的医嘱,按长期医嘱处理,但需同时在执行单上注明停止日期、时间,以防遗忘。
(2)临时医嘱,写在临时医嘱栏内,执行后写上执行时间,并签全名。
(3)备用医嘱:
①长期备用医嘱(prn)写在长期医嘱栏内,须注明每次用药时间,每次执行后在临时医嘱栏内记录,供下班参考。
②临时备用医嘱(SOS)日间的备用医嘱仅于日间有效,如日间未用则下午8时后失效,夜间的备用医嘱仅于夜间有效,如夜间未用至次晨时则失效。注销时用红笔写“作废”二字。
(4)停止医嘱,在执行单或小卡片上注销。
3、凡转科、手术、分娩后及需要重开医嘱时,在最后一项医嘱下面用红笔划线,再用蓝墨水钢笔在横线下的开始栏内写明重整医嘱的日期,时间,并在医嘱栏写明“重整医嘱”的标题,其下逐项抄写重整医嘱内容(用原日期、时间)。如有空格,应用蓝笔从左到右顶格划一斜线。
4、注意事项:
(1)医嘱必须由医生签名,护士方可执行。特别情况下(抢救或手术过程中)医生提出口头医嘱时,护士必须向医生复述一遍,双方确认无误后方执行,但需要由医生及时补写在医嘱单上。
(2)医嘱需每日核对,如发现差错及时纠正。
(3)凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在护士交班记录上注明,各科通知单应及时送有关科室。