2008年-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查评分表
被检查单位： 检查人： 陪检人： 检查时间：
|
检查项目 |
评分标准 |
得 分 |
扣分原因 |
|
急诊科 （分值10´） |
急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求（2´）；急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导（1´）；急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术（1´）；建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作（1´）。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务（2´）；加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时（1´）；加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力（2´）。 |
|
|
|
重症监护病房 （分值10´） |
重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作（2´）；医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平（2´）；严格执行患者入、出重症监护病房标准，合理使用资源（1´）；加强重症监护病房医院感染管理，严格执行卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离（2´）。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控（1´）；落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率（2´）。 |
|
|
|
新生儿病房（分值5´） |
专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理（2´）；有质量管理制度落实措施保障安全（2´）；严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案（1´）。 |
|
|
|
血液净化室（分值5´） |
专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理（2´）；有质量管理制度落实措施保障安全（2´）；严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案（1´）；血液透析机与水处理设备符合要求（1´）；透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标（1´）。 |
|
|
|
手术科室和麻醉科 （分值20´） |
实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案（2´）；实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度（2´）；加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实（2´）。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误（2´）。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人（2´）。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理（2´）。提高术前诊断与病理诊断相符率（1´）；麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察（2´）；加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济（2´）；有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率（2´）；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报（1´）。 |
|
|
|
药剂科 （分值10´） |
药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务（2´）；建立突发事件药品供应与药事管理机制（1´）；建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作（1´）；建立临床药师制，开展临床药学工作（1´）；健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测（1´）；提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案（1´）；加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药（1´）；加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管（1´）；不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂（1´）。 |
|
|
|
手术室与中心供应室（分值5´） |
手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求（3´）；制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规（2´）。 |
|
|
|
护理管理 （分值20´） |
（1）护理管理组织（3´）。严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施（1´）；根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系，护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确（1´）；护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制（1´）。 重点检查护理单元质量与安全管理（急诊、手术室、供应室、透析室）（1´）。 |
|
|
|
病理科 （分值5´） |
病理科布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要（1´）；空气中甲醛浓度符合要求，病理废液处理符合要求，环境保护及人员防护符合规定（1´）；建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度（1´）；病理报告及时、准确、规范，严格审核制度（1´）；提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率，病理切片、蜡块保存符合规定（1´）。 |
|
|
|
医院感 染管理 （分值10´） |
根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度（1´）；根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系（1´）；医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确；医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求（1´）；落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度（1´）；加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等（1´）；加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等（1´）；医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度（1´）；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测（1´）；开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物（1´）；加强卫生安全防护工作，保障职工安全（1´）。 |
|
|
|
总分（100´） |
|
|
|
