急性心肌梗塞(AMI) 是冠心病的严重类型,属心内科急危重病，也是引起心脏猝死的主要原因。近年来,中老年发病率呈上升趋势,死亡率达10 %～13 % ,我科近3年来，共抢救急性心肌梗塞病人200余 例, 发病年龄多在40 岁以上男性患者为多。为使病人死亡率降低到最低限度, 重点做好病人院前急救工作, 现将我科抢救急性心肌梗塞患者护理体会及早期观察要点介绍如下:
一 临床资料
病人来诊时症状轻重不同。有大半例是步入急诊, 有部分病例是家属用平车推进来。发病时间长短不一, 大多数患者是急性发作, 突然胸骨后或心前区压榨性剧痛, 持续半小时后用药仍不见缓解, 疼痛性质增重, 伴周身冷汗, 烦躁不安, 常见的放射到左上肩、上肢或颈部, 有恐惧或濒死的感觉。
二 急救及护理要点
1 争分夺秒, 就地抢救: 急性心肌梗塞患者不少死于院前, 因此及早发现、早期的诊断在院前抢救极为重要。一般先予止痛、镇静、静脉注射利多卡因100mg～ 200mg, 迅速建立静脉通路, 心电监护、吸氧; 合并休克时应给予抗休克药物, 选择好血管, 以防渗出。本组有2 例患者突然出现喷射状呕吐, 鼻腔、咽、喉分泌物堵塞, 病人发生窒息, 立即用吸痰器及时吸引, 使病人很快清醒过来。8 例急性广泛前壁心肌梗塞患者在检查治疗过程中突然发生抽搐, 发生阿斯综合征, 心电图波型呈室性心律失常可导致心室纤颤发生或心脏骤停。立即做心前区除颤, 随后进行复苏, 病人意识和心电图波型还未改善过来可循环进行除颤及复苏, 使这8例患者抢救过来, 恢复了窦性心律。
2 严密观察病情: 严密观察病人的生命体征及意识情况, 注意瞳孔、大小便等情况, 记录心电监护的异常波型及观察心律情况, 对急性心肌梗塞要注意呼吸或心搏骤停, 应立即派人通知医生, 护士不得离开病人, 并立即采取人工呼吸或心脏按压等措施, 以免贻误抢救时机。
3 做好心理护理: 患者需要安静环境。不能让更多家属陪护, 避免情绪激动。在给患者治病过程中医护语言应亲切、恰当解释病情。让病人有战胜疾病的信心。其次要选派思想素质好、业务技术熟练的护理抢救小组, 以高尚的医德和熟练的技术赢得病人的信赖, 使之处于最佳心理状态。
4 一般护理: 急性期病人绝对卧床休息。不能随意搬动或让患者自行翻身, 更不允许下地走路。病情稳定后平卧位转送病房, 途中应注意病人意识及生命体征变化。
经医护人员积极抢救, 使入院前200余例心肌梗塞病人得到了有效的抢救, 使他们转危为安。
三 急性心肌梗塞(AMI)近年来,中老年发病率呈上升趋势,死亡率高,严重影响中老年人群的生命与健康。所以早期严密观察及精心护理对AMI 的预后转归起着至关重要的作用，现总结如下。
1 早期观察
许多AMI 患者发病早期,其临床症状并不典型,容易造成误诊而延误最佳救治时间,造成不可挽回的严重后果。因此,临床护士必须迅速识别早期AMI 的症状及体征,及时实施心电全程监护,配合临床医生尽早做出准确的临床诊断、护士应从以下几个方面进行严密观察。
1 血压降低
平素高血压病
人,近年来未服降压药,突然血压降至正常,或原来血压正常的人,血压突然下降,要考虑AMI 的可能。如卜某,患高血压病,近1
年来未服降压药,入院时诉头晕目眩,测BP12/ 8kPa ,追诉其3
天前胸骨后痛、恶心出冷汗,未引起重视,遂即报告值班大夫,急查EKG;广泛前壁AMI ,予溶栓及扩冠等治疗,患者病情逐步稳定。
2 心电图“正常”
怀疑AMI 病人如EKG正常,不能轻易否定AMI ,如刘某诉胸骨后闷痛持续1h
,急查EKG,不但未出现心肌梗塞图形,既往陈旧性前间壁心梗也不存在。这是相对部位下壁发生了AMI ,使原有的病理性Q 波“中和”消失,原有ST
- T改变反而转正常,但仍要考虑AMI ,给予早期的心电监护及观察护理。
3 心房颤动
心房颤动(Af) 虽为风心病、高心病、冠心病及甲亢性心脏病等引起的常见心律失常,但要及时查EKG排除AMI ,采取相应治疗。如张某初诊时诉心慌烦躁,无胸骨后疼痛及大汗淋漓,急查EKG示急性下壁心肌梗塞并Af 。
4 剑突下烧灼
本症状在排除胃、食道病变后,要查EKG 排除AMI。如赵某,患Ⅱ型糖尿病,入院第2 天晚上9 时突然剑突下烧灼、大汗淋漓、面色苍白,急查EKG:急性高侧壁心肌梗塞图形,心肌酶谱:L DH CPK升高,CPK - MB 高出正常10 倍以上,按AMI 方案抢救治疗后症状缓解。
5 牙痛
不典型的AMI 症状,表现多种多样,治疗与护理要全面权衡,以免延误病情,如李某既往有高血压病,脑梗塞病史,此次入院因头晕失眠,BP24/ 14kPa ,经治疗血压降至正常,
症状缓解,第5 天凌晨在值班时,患者突然剧烈牙痛持续半小时。急查EKG:急性前侧壁心肌梗塞,及时转入抢救室,给予扩冠、溶栓等治疗,牙痛消失。
四 早期护理
AMI病人心肌收缩力下降,发展为心衰的危险较非AMI 病人高7 倍～10 倍。因此,护理人员必须了解心衰的预防及识别,以便有效地评价病人的潜在危险因素。我们体会临床护理应注意以下几个方面。
1 饮食
少量多餐、低脂低钠饮食。晨起可饮一杯温开水或牛奶,食谱中要有一定量的浆汁、菜汤等,合理膳食,不易过饱。否则胃肠道的需血量因过多进食骤然增多,
坏死心肌为满足胃肠消化蠕动,要靠增加心肌收缩力排出更多的血液,因此加重心脏负担,一则引发心绞痛,二则诱发急性左心衰竭。
2 休息
AMI有并发症者一周内强调卧床休息,大小便均在床上进行。充分的休息,可降低心肌耗氧量,使心肌处于最低代谢状态,有利于损伤心肌的修复及病情的恢复,减少并
发症。一患急性下侧壁心肌梗塞并发心律失常者,患病一周内连续数次不听劝阻,夜间怕影响陪护休息私自下床解大便,反复活动后出现梗塞后心绞痛,急性肺水肿,最终形成室壁瘤。因此要反复给病人讲述早期卧床休息的重要性,但对AMI 无并发症,3 天～5
天后可被动活动,有利于促进心脏的康复,还改善病人的精神状况。
3 便秘
AMI病人由于限制早期活动量,胃肠蠕动差,极易形成便秘。大便干结时所用力相当病人上三层楼消耗的能量,故要保持大便通畅,给予富含维生素、粗纤维的食物,如蔬菜、水果、海藻、薯芋类食物,刺激肠管蠕动,促进排便。若便秘时给予腹部热敷、按摩或针灸等。肠燥时可给予花生油、芝麻油等口服或果导片润肠通便,必要时可采用灌肠方法,但心绞痛发作时禁忌。
4 心理护理
许多AMI病人由于种种主客观原因而易出现紧张、焦虑、失眠等心理危机征象,已被列为住院AMI
并发症的常见危险因素之一。因此,要求护士在病人面前要表现镇静、自如。主动介绍病区环境和科室情况,使病人心情放松、解答其关心的问题,尽可能满足病人
的心理需要。树立战胜疾病信心。如烦躁失眠者,可酌情给予镇静剂。
5 输液速度
AMI病人输液速度宜缓慢持续静点,否则单位时间内血容理的骤增,易引起心衰。护理人员要增强责任心,同时要教育病人和家属配合,不能随意将液体速度放快。有一AMI 病人输液时突然出现急性心衰征象,抢救后脱险。追述病人诉想解大便,而私自放快液体所致。
6 戒烟
教育AMI病人戒烟,吸烟对心血管有不良影响,已被公认是冠心病三大危险因素之一。故在护理时,要给病人讲清吸烟对身体的危害性,力劝患者戒烟,否则不仅可诱发AMI ,还可降低AMI 的临床疗效,对将来康复及生活质量不利。
冠心病是中老年人的常见病、多发病,虽目前溶栓等有效治疗手段可抢救坏死心肌,但早期的观察和护理在近年住院病死率大大下降中起重要作用。为此,要加
强责任心,一丝不苟地观察每个症状及体征,不要轻易放过捕捉到的有关症状,以便能及时发现问题。明确护理本病的主要体征,如生命体征,心电图变化等,配合医师果
断处理临床可能遇到的意想不到的变化。护理应对AMI
病人的危险因素做进一步评测,加强教育使易患危险因素得到控制和改变。在早期护理中,心理护理尤为重要。给予病人精神安慰,保持心情舒畅,解除思想顾虑,
避免外来的精神刺激,过度紧张及情绪激动,尤忌大喜、大怒和惊恐。采取积极的心理康复理,消除
患者的心理障碍,降低患者的焦虑程度,可降低心肌的氧耗,尽早恢复心功能,减少三大并发症的发生,使病人顺利渡过急性期,为进入恢复期,提高生活质量奠定基础。
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