手术室、供应室医院感染管理质量控制标准和评分方法

考核科室

                      考      核       内       容

分值

扣分标准

手

术

室

1、严格遵守无菌技术操作原则。进手术室必须穿戴手术鞋、帽，外出时，更换外出衣、外出鞋。

2、三区拖布标志清楚、规范，分池冲洗，定位放置；不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。

3、手术室洁净。每日术前用湿布擦拭桌子，台面，术后用含氯消毒液擦拭污染处，地面以湿式清扫为宜；每周彻底清洁一次，无浮尘，有记录。

4、各种院感台帐及相关登记记录全面。医务人掌握手术室院内感染控制相关知识。

5、空气、物体表面、医务人员手、无菌物品、消毒液每月及时采样及时送检，结果合格。

6、严格区分生活垃圾与医疗废物，医疗废物按要求分类，严格交接，记录保存三年。

7、无菌物品与非无菌物品分开放置。无菌包内器械无锈、包布清洁。

8、无菌物品包装外有灭菌标志及灭菌日期和有效期，132指示卡按要求放置。用棉布包装物品的有效期7天。打开包布的物品和贮槽、敷料缸等有效期时间24小时。

9、按手术器械清洗要求清洗手术器械。硬式内镜的清洗消毒灭菌按照卫生部2004《内镜清洗消毒规范》执行。

10、手术刷、擦手毛巾一用一消毒，标示已消毒字样保存。

共10分，每一大项1分，大项中的每小0.1-0.2分

检查不合格项目按分值扣除

供

应

室

1、室内清洁、整齐。污染区、清洁区、无菌区三区划分清楚，各区标志明显。三区拖布标志清楚、规范，分池冲洗，定位放置。

2、严格遵守无菌技术操作原则。进无菌间必须穿戴专用鞋、帽，外出时，更换外出衣、外出鞋。

3、无菌间每日紫外线消毒2次，定时擦拭，照射强度≥70uw/cm²，无尘、无潮，各项记录齐全。

4、无菌间洁净。地面、桌面每日清洁、消毒，定时更换各种消毒浸泡液；地面以湿式清扫为宜；每周彻底清洁一次，无浮尘，有记录。各种院感台帐及相关登记记录全面。

5、空气、物体表面、医务人员手、各项监测在正常范围内。

6、.物品下收下送，下收下送车辆封闭良好，按规定路线行使。车辆用后立即进行清洁、消毒，干燥备用。

7、从无菌物品存放区发出物品不退回存放区。

8、回收后的物品根据器械的材料、形状、精密程度与污染状况进行分类。按照器械清洗标准进行清洗、消毒、润滑、干燥、检查、包装、灭菌。

9、无菌物品专人管理，无过期或霉变。无菌包标识明确，内容规范。无菌物品存放符合要求，分类放置、位置固定、并按有效期顺序排列。

10、包内器械清洁，无锈迹。包布一用一洗，洁白无污物、无破洞。

共10分，每一大项1分，大项中的每小0.1-0.2分

检查不合格项目按分值扣除

科室

考       核       内       容

分值

扣分标准

透

析

室

1、进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。

2、传染病患者血液净化在隔离净化间内进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。急诊病人应专机透析。对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。应对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等化验检查。

3、建立血透器复用手册，包括有关规定、复用程序和复用设备说明等。复用记录：包括患者姓名、性别、病案号、血透器型号、每次复用的日期和时间、复用次数、复用工作人员的签名或编号、血透器功能和安全性测试结果。复用血液透析器标识清楚；复用只能用于同一病人；标签不能覆盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。标签内容：姓名、病历号、使用次数、复用日期及时间。

4、复用间环境应保持清洁卫生，有通风排气设施，通风良好，排水能力充足。

5、个人防护:防护用品齐全，操作者应穿戴防护手套和防护衣必要时应带口罩和面罩。

共5分，每大项1分，每大项中的小项0.1-0.2分

检查不合格项目按分值扣除

产

房

1、  产房布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区区域之间标志明确，设有隔离产房、待产床。

2、  对患有或疑似传染病的产妇所用物品严格按照消毒灭菌要求处理，用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋，密闭运送。

3、  婴儿操作处置台专用，新生儿哺乳用具一婴一用一消毒。

4、  粉扑、浴巾、眼药水、沐浴液、治疗用品等专人专用。

5、  产房空气、物表、医务人员手消毒符合《消毒卫生标准》。

共5分，每大项1分，每大项中的小项0.1-0.2

检查不合格项目按分值扣除

内

镜

室

1、  室内清洁、整齐，执行每日清洁制度，湿式清扫，拖布固定使用，每日紫外线消毒有记录。

2、  进行操作时衣、帽整洁，操作前后洗手；每治疗一个病人更换手套；戴口罩。

3、  各种院感台帐及相关登记记录全面。空气、物表、手、消毒液、内镜等每月采样送检。

4、  胃镜、肠镜诊疗分段进行，清洗消毒分开，标识明确。内镜洗消记录齐全。

5、  凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀、细胞刷等必须达到灭菌。内镜附件一用一灭菌。灭菌后的物品按无菌物品保存。

6、  注水瓶及连接管用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒后用无菌水冲洗干燥备用；注水瓶为无菌水，每日更换。

7、  每日诊疗结束，用75%乙醇对消毒后内镜各管腔进行冲洗、干燥，储存于储镜柜。

8、  戊二醛消毒液每日监测，记录齐全。

共5分1.2.3.4.7.8项每项0.5分,5.6项每项1分,每大项中的小项0.1-0.2分

检查不合格项目按分值扣除

                                 考     核     内     容

分值

扣分标准

医疗组感染管理

1、  科室成立感染管理小组，由科主任任组长，组员由护士长，兼职监控医师和护士组成。

2、  临床医生按照《医院感染诊断标准》及时诊断院内感染病例，责任医生在24小时内报表，项目填写齐全。

3、  科主任不定期组织对抗菌药物合理应用的指导和检查，抗生素使用率内科系统力争控制在60%以下，外科系统力争控制在40%以下，全院平均力争控制在50%以下。

4、  医务人员严格掌握《传染病防治法》、《突发公共卫生事件相关信息报告管理规范》所要求的报告内容，并及时报告。报告登记本、病历、卡片三者登记相符。

每大项0..5分,大项目中的小项0.1-0.2

检查不合格按分值扣除

治疗室换药室病房感染管理

医疗废物管理

1、  治疗室布局合理，洁、污区划分明确。室内清洁、整齐；冰箱及储柜中无私人物品。存放消毒后物品筐清洁无灰尘。

2、  每日用紫外线进行消毒2次，有消毒日期、照射时间、累计时间、操作人等记录。每2周用酒精棉球擦拭灯管一次，有擦拭日期记录。每半年和更换新灯管时监测紫外线强度，有时间、强度、监测人等记录。

3、  抹布用后500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，洗净晾干。使用时用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

4、  地面每日湿式清扫2次，遇污染时先用1000mg/L含氯消毒液倒在污染地面30分钟后再用拖布拖净，然后用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，洗净悬挂晾干备用。

5、  进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手戴口罩，执行无菌操作规程。

6、  无菌物品必须一人一用一灭菌，体温计、止血带一人一用一消毒，注射器一人一针一管，氧气湿化瓶定期消毒，干燥放置。

7、  常用的无菌敷料罐应每天更换灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。

8、  抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

9、  无菌物品按灭菌日期依次排放无菌柜内，无过期物品。一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需放入柜内或带盖容器中。

10、压力蒸气灭菌的物品包布或容器上必须有化学指示胶带；胶带上有灭菌日期、失效期和操作人签名。

11、治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车、换药车应配手消毒液，每治疗一个病人应洗手或手消毒。

12、每日晨间护理采用一床一套湿扫法，扫床套和抹布一床一柜一用，用后浸泡于500mg/L含氯消毒液中30分钟，清洗晾干。

13、对各类监护仪器每日进行清洗和消毒。

14、每月对治疗室、换药室空气、物表、医务人员手进行监测，报告项目齐全，规范。

15、治疗室、办公室、走廊、厕所拖布固定，标志清楚，悬挂晾干，定期消毒。

16、医疗废物分类放置，标志清楚，登记本记录规范，无漏项，认真填写交接记录。

每大项0.5分,大项中的小项0.1-0.2分

检查不合格按分值扣除

考核科室

                           考     核    内     容

分值

扣分标准

口腔科

1、  室内环境整洁，每天操作结束后彻底清洁、消毒，用消毒液擦拭或喷洒椅子、门窗、地面，做好终末消毒处理。

2、  医护人员进行口腔诊疗操作时戴帽子、口罩，必要时配护目镜，每次操作前、后严格洗手或消毒；如戴手套操作时，每治疗一个病人，换一副手套。

3、  口腔内所有诊疗器械必须达到“一人一用一消毒或灭菌”。如手机、车针、根管治疗器械、拔牙、手术治疗器械，牙周治疗器械、敷料使用前必须达到灭菌。

4、  牙科镊子、压舌板、口镜、探针、印模托盘、漱口杯使用前必须消毒。接触血液、体液的正畸模型等物品，送技工室前必须消毒。

5、  口腔诊疗器械基本清洗设备齐全，常规诊疗器械数量与医院规模匹配。

6、  检查化学消毒剂每日是否测定有效浓度，空气、器械、消毒剂细菌监测情况。

7、  消毒灭菌室各项消毒、灭菌措施要认真做好记录。

8、  口腔诊疗器械使用后要严格按照器械清洗程序进行认真清洗。每次清洗后应对器械进行维护和保养。

9、  无菌物品在无菌柜保存，其它物品放在固定位置，有明显标识。

10、使用后的注射器、利器、手套、敷料等医疗废物按规定处理，分类收集，标识清楚。交接登记记录完整。

共10分，每一大项为1分，每大项中的每小项为0.1-0.2分

检查不合格按分值扣除

检验科

1、  室内环境整洁、每天工作前、后使用含氯消毒液进行操作台面和地面擦拭。

2、  冰箱内不准存放个人物品。

3、  静脉采血必须一人一针一管一巾一带，微量采血应一人一针一管一片。

4、  使用合格的一次性检验用品。

5、  检验报告单应消毒后发放。

6、  使用后的废弃物不得随意丢弃，进行无害化处理，各类废弃标本分类处理。

7、  严格区分生活垃圾和医疗废物，医疗废物按要求进行分类处理和交接。

共10分1-4项每项1分，5-7项每项2分

检查不合格的项目按分值扣除