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救治有机磷中毒患者，怎样减少托品中毒事件发生？

来源：中国护士网  作者：www.512test.com

有机磷中毒急诊常见的高致死率的急症之一。有机磷中毒主要是由于有机磷抑制乙酰胆碱酯酶，影响突触中的乙酰胆碱，由此产生胆碱能毒性和肌肉无力。
有机磷中毒的治疗主要应用氧和阿托品；其次是肟类帮助恢复胆碱酯酶活性 ，因此，合理使用阿托品是抢救成功的关键，而阿托品的用量缺少具体的量化标准，受传统阿托品化的影响，用量上强调“宁多勿少，宁可过量，不可不足”，加之阿托品化与阿托品中毒之间很难掌握，造成在实践中阿托品过量、中毒等现象时有发生 。
通常在有机磷中毒阿托品给药治疗前后，护理人员需观察患者的皮肤、粘膜、心率、神志、瞳孔、体温等，根据体征汇报医师，调整阿托品的计量。由于护理人员工作经验、判断标准的不一致，导致有机磷中毒患者治疗上出现阿托品治疗不足及有机磷中毒反跳或者出现阿托品中毒现象，对于阿托品用量管理很难掌握。
因此，护理工作与患者及时治疗及用药安全紧密联系在一起。为更好地救治有机磷中毒患者，我们应该减少托品中毒事件的发生。

病例

患者患者杨*卫，性别男，年龄 41岁，2小时余前服用农药（有机磷乳剂），具体口服量不详，出现恶心、呕吐，呕吐物为大蒜气味白色乳状物质，无昏迷，无肢体抽搐，无血性物质呕吐，无大小便失禁，随后被家人发现，送至当地医院，送院途中恶心、呕吐数次，到达当地医院后行洗胃治疗（具体洗胃量及时间不详），家属感病情危重送至我院急诊科，途中患者逐渐出现昏迷，到达医院后急诊给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，联系我科医师会诊收入我科行进一步诊治，以“农药中毒”入院。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射及调节反射迟钝。呼吸不规整，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿性啰音。初步诊断：有机磷中毒 、中毒性脑病、 乳酸酸中毒 、代谢性酸中毒 、电解质紊乱、低钾血症。
2021-04-30 患者有机磷中毒，为清除血管内有机磷成分，给予患者建立静脉通道，行血液滤过及血液灌流治疗，积极给予阿托品、碘解磷定拮抗M样N样症状。双侧瞳孔正大等圆，直径约5mm，对光反射迟钝，心率：116次/分，未触及肌颤，全身皮肤干燥温暖，腺体分泌未见增多。
2021-05-01持续行血液滤过及血液灌流治疗，积极给予阿托品、碘解磷定拮抗M样N样症状，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射及调节反射迟钝，心率135次/分双肺呼吸音粗，可闻及明显湿性啰音，心率135次/分。
2021-05-03患者有机磷中毒，为清除血管内有机磷成分，给予患者建立静脉通道，行血液滤过及血液灌流治疗，积极给予阿托品、碘解磷定拮抗M样N样症状。双侧瞳孔正大等圆，直径约5mm，对光反射迟钝，心率：106次/分，未触及肌颤，全身皮肤干燥温暖，腺体分泌未见增多。
2021-05-07停血液滤过及血液灌流治疗，持续阿托品25mg/h，双侧瞳孔正大等圆，直径约5mm，对光反射迟钝，未触及肌颤，全身皮肤干燥温暖，腺体分泌未见增多，血液毒检：未见3911毒物。现患者好转，已转普通病房观察治疗。

观察指标

1. 阿托品化的指征：达到阿托品化时阿托品用量的观察阿托品化即临床出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿啰音消失及心率加快。阿托品用量受到药物的毒性、药量、就诊早晚、中毒途径、个体差异、毒物消除是否彻底等多种因素的影响，使达到阿托品化很难有一个统一的剂量。
具体表现：
①瞳孔大小对判断阿托品化有重要价值。在应用阿托品过程中，一般认为瞳孔从小变大是阿托品化的表现，但也有极个别病例，瞳孔散大是脑衰竭的表现，患者伴有眼病或眼部受到农药污染时，瞳孔的改变就会减少或没有，故不能单纯以瞳孔大小作为唯一衡量阿托品化的指征。在观察病情中，如发现瞳孔扩大后再缩小，提示阿托品量不足，如两侧瞳孔不等大且伴有神志不清，应考虑有脑水肿的可能。②面色从灰暗到潮红，躯体、四肢皮肤由湿冷到干燥温暖，这是阿托品化的又一指征，就此指征以妇女和儿童较明显，但对于老年人及肤色较深的面色变化不明显，观察时注意患者的全身情况，尤应注意双侧腋窝的干燥与否。③心率及肺部情况的变化：阿托品化时心率可达120次／分。呼吸平稳，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，意识障碍减轻，有轻度躁动。当患者出现增快的心率减慢、神志清醒转入抑制嗜睡、呼吸增快、肺部啰音再现等，说明阿托品用量不足，应配合医生调整用药剂量。
阿托品化的护理
严格执行医嘱，准确及时应用阿托品，阿托品需要反复多次连续给药，故应加强交接班制度，加强巡视，注意患者的瞳孔、体温、心率、呼吸、血压的变化。患者可出现发热，多为低中度热，在阿托品减量后逐渐下降。若体温超过38℃，可采用物理降温法并注意与阿托品中毒鉴别。患者还可出现烦躁不安、谵语，应加强防护，必要时专人护理加床挡，防止坠床等意外伤。同时检查患者烦躁是否与尿潴留有关，确有尿潴留要及时采取有效措施。注意生命体征的变化，保证治疗准确及时地进行。
2. 阿托品中毒：
①入院时意识清楚后曾出现过谵妄、躁动，以后渐转入昏睡者；
②高热，体温在39℃上，心悸，心率140次/分以上者；
③中毒症状曾一度缓解，在阿托品没有减量的情况下，中毒症状又加重者；
④肺部湿啰音曾缓解或消失，以后又出现，继续应用阿托品后湿罗音反而加重者；
⑤出现严重的肠麻痹、尿潴留、尿失禁者；
⑥瞳孔极度散大，甚至达边缘，光反应迟钝或消失。
导致阿托品中毒的因素包括
①阿托品使用不当。片面强调应用阿托品“宁大勿小、宁快勿慢”；阿托品用药时间间隔过短，维持用药时间过长；阿托品与胆碱酯酶复能剂合用时没有相应减少剂量，从而增加了阿托品中毒的机会，是引起阿托品中毒最常见的原因。
②观察病情不认真，未能及时发现阿托品的表现或过于机械地理解阿托品化。眼睛被有机磷农药污染、原有某些眼疾或合并安眠药、镇静药中毒患者，使用阿托品后瞳孔并不扩大；重型有机磷中毒或伴有脑水肿时，皮层下中枢受抑制，失去对血管神经的调节，并反射性引起心率减慢，虽大剂量应用阿托品，颜面皮肤可不见潮红，心率不增快；大量输液造成肺水肿、洗胃误吸洗胃液、肺部感染时会出现啰音；期待阿托品每项指征出现，容易造成阿托品中毒。
③近年来氨基甲酸酯类和拟除虫菊酯类等高效低毒类农药使用逐渐增多，中毒时有发生，部分医务人员对此类农药毒理、中毒表现等认识较少，治疗经验不足，滥用或过量使用阿托品而导致中毒。
阿托品中毒预防及护理对策：
①正确合理应用阿托品。轻、中度急性有机磷中毒患者阿托品初始剂量须从小剂量开始，不要盲目突破教科书的剂量；重度中毒治疗时正确理解“足量”二字，有机磷中毒患者对阿托品的耐受性明显增大，在阿托品应用过程中，根据中毒的途径、程度和个体差异等综合判断，酌情掌握。
②判断阿托品化时应把阿托品化指标作为整体看待，不要盲目求全，不能因为个别指标不出现就认为阿托品量不足，要全面分析、判断，只有这样，才能真正把握阿托品用量。采用各个指标综合量化的综合记分法可以减少误判，有利于防止阿托品中毒的发生。
③详细询问病史，了解有关农药中毒过程，根据患者的服毒量、药物毒性、就诊时间、洗胃质量等，协助医生准确把握阿托品初始用量。
④当班护理人员应加强责任心，详细了解患者病情、诊断、治疗经过及治疗情况，在“观察中用药，用药中观察”，勤巡视病房，密切观察患者的细微变化，如患者出现高热、躁动、幻觉、谵语等，首先考虑阿托品过量，及时报告值班医生酌情调整阿托品用量。
⑤如果阿托品用量不足与阿托品中毒判断有困难，必要时可以5mg阿托品静脉注射，如果病情好转，则提示阿托品用量不足，如果病情加重，则提示阿托品中毒，应考虑减少阿托品用量，做到既不能不足，也不能过量。
相关文献报道微量注射泵持续静脉推注和静脉滴注给药法可以缓慢匀速地将阿托品注入患者体内，血药浓度波动幅度小，能够持续均匀对抗乙酰胆碱所产生的中毒症状，减少了突然大量阿托品进入体内所致的阵发性交感神经过度兴奋带来的负面影响，避免大剂量应用阿托品后引起的阿托品中毒、相关不良反应及病死率，微量注射泵持续静脉推注更容易达到恒速、恒量、单位时间内用药量稳定，作用效果衡定、平和、易于调整，不易引起用量不足或过量"在这方面与有关文献报道一致。同时微量注射泵持续静脉推注阿托品的给药方法，减少了定时推药的繁琐劳动，减轻了护理工作量，从而使护士充分观察病情"及时调整阿托品用量。总之，采用微量注射泵持续静脉推注法给药"可以最大限度地避免阿托品过量中毒的发生"同时也可以减轻护士的工作量"提高抢救成功率。
有机磷农药中毒是基层医疗单位最常见的中毒，阿托品是抢救有机磷农药中毒的常用药品之一，正确合理使用阿托品是抢救成功的关键，但多种因素均可引起阿托品中毒而导致抢救失败。因此，认识阿托品中毒的特征及护理观察尤显重要。同时，文献表明及早阿托品化彻底清除体内未吸收的毒物，阻断毒物的再吸收，迅速建立静脉通道，以保证阿托品及时足量地应用，这是尽早达到阿托品化的重要一步。在患者中毒后8h内或中毒时间不明确者应反复彻底洗胃，并用清水洗头、洗身，更换衣服。同时静脉用阿托品，不要等待洗胃完毕后才用药，以免耽误治疗。

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