重症护理记录是护理文件的重要项目之一,护士通过对病情细心地观察,认真地记录,积累了大量完整的基础资料。为重危病人的治疗、病情分析,提供有价值的信息。通过重症护理记录可以检查护士对重危病人的护理工作质量,总结经验,为医疗、护理、教学、科研提供宝贵资料。因此对重危病人必须及时地、认真地、具有科学性的进行记录病情变化,治疗、用药、护理等项内容。笔者对264 例重症护理记录进行分析,并对所在的记录缺陷与新问题提出浅见,愿与同道商榷。
11 资料与方法
抽取3 所三级甲等医院1996 年1 月至1996年4 月死亡病历重症护理记录264 例,其中男性166 例,女性98 例。最大年龄85 岁,最小年龄2天。有47 种疾病,其中颅脑损伤71 例,脑血管疾病57 例,其它43 种疾病136 例。病人入院前病情重危者106 例,入院后转重危132 例,术后转危26 例。
21 结果与分析
211 病情转危后开始记录时间
264 例重症护理记录中,病情转危后立即记录的有91 例,术后回监护室立即记录的21 例,病情转危6 小时以内记录39 例,7 至12 小时内开始记录29 例,13 至24 小时开始记录35 例,25 小时以上开始记录49 例。从此结果所见当病人转危后,护士能根据病情变化进行重症护理记录,因病种不同所以开始记录的时间有差异。但也有少部分病历没有按常规要求认真及时的进行记录。
212 病人转危与死亡时间的分布
从264 例病人转危与死亡时间分布表所示,0至8 时转危病人103 例,死亡109 例。17 : 01 至23 :39 转危病人71 例,死亡81 例。因病人的个体情况不同,在不同时间内,对各种不良刺激的反应,对用药的敏感度不同,所以在同一时间段转危的病人与死亡的例数不同。另外在这2 个时间段内均为夜班工作时间,在抽查的3 所医院目前有57.89%的科室夜班只有一名护士值班,影响重病人的护理、抢救质量。
213 病人转危后抢救情况
表 病人转危与死亡时间分布
0 - 8 :00 8 :01 - 11 :30 11 :31 - 13 :30 13 :31 - 17 :00 17 :01 - 23 :59
转危 103 18 24 48 71
死亡 109 27 5 42 81
病人转危后医护人员都能尽全力抢救病人,但在抢救过程中有82 例病人家属拒绝医护为病人治疗、抢救。其中医护人员仍坚持抢救病人的有15 例,采取一般方法维持的8 例,尊重家属意见未做处置停止抢救的59 例。家属拒绝抢救病人的主要原因有: ①医护人员已尽全力为病人治疗,抢救时间较长病情无转机者; ②家属不愿病人的痛苦延长; ③病程长医疗费用多,家庭难以承担。为减轻社会与家庭的经济负担,因此家属拒绝为病人继续用药、处置等抢救措施。
214 重症护理记录合格率
抽查264 例重症护理记录中有255 例记录,已达三级甲等医院的护理文件书写的标准要求,合格率为96.15%。
215 重症护理记录存在的缺陷
对264 例重症护理记录检查结果显示出8 种记录缺陷, 其中项目填写不全的有69 例占26.14%;记录内容不全64 例占24.24%;出入量记录不准确41 例占15.53%;记录书写格式不正确34 例占12.87%;抢救记录内容不全28 例占10.60%;总结内容不全22 例占8.33%;记录不连贯5 例占1.89%; 记录无总结的1 例占0.38%。重症护理记录中发生缺陷的原因: ①护士少各班护士分配不合理,尤其是夜班人员更少; ②抢救过程中没有及时记录,病人死亡后补记; ③少数护士对重症护理记录的重要性认识不足; ④有的病人重危时间持续过长,病情反复,导致记录间断进行。
31 讨论
311 根据个体差异不同突出重点进行记录本组病历有47 种疾病,居前2 位的是:颅脑损伤、脑血管疾病。前者损伤病人的特点是病人有多处外伤,病情重;后者病人多为年龄偏大,发病突然、病情变化快等特点。根据这些特点护士应该密切观察病情变化,认真及时的将病情变化时间、主要症状、治疗、抢救方法、用药、所采取的护理措施等内容详细的记录下来,才能为合理的治疗、抢救病人提供可靠的资料。
312 病人转危、死亡时间的分布对护士及工作的影响与对策
本组病人转危、死亡时间分布多为0 至8 时,17 :01 至23 :59 。这2 个时间段正是夜班工作时间,病房工作人员少,尤其是护士只有1 名。她们既要配合医生抢救病人,又要观察病情变化,进行重症护理记录,还要完成对其它病人的处置及护理等工作。这种超负荷的工作量导致护士紧张的心理反应,而影响护理工作质量,并可增加各种缺陷的发生。因此建议医院领导及有关部门,对这种状况给予高度重视,必须解决护士缺编问题,合理的安排护士工作,尤其是夜班。应根据病房的特、一级护理病人数,按比例定岗,定编适当的安排护士。夜班应有2 名护士,1 - 2 名护理员值班。这样既能缓解护士的紧张心理反应,又可使各项护理工作顺利进行,才能提高护理质量,使缺陷的发生下降。
313 对家属拒绝医护人员抢救病人的浅见
本组病历中有82 例占31.06%的重危病人,在抢救的过程中家属拒绝医护人员抢救病人,在重症护理中有这样的记载,在以前几乎没有此种特例。对这一问题医护人员采取以下两种方法:坚持抢救病人;尊重家属意见停止抢救工作。对此仅谈我们的浅见。①本组病历中有15 例虽然家属拒绝抢救病人,但医护人员遵照救死扶伤这一宗旨抢救病人至终。②有67 例病人家属再三提出拒绝抢救病人后,医护人员根据病人的具体情况,尊重家属的意见,停止抢救工作。我们认为对一些晚期重危病人,用各种治疗方法已不起作用,不能使病人有转机者,如家属向医护人员提出拒绝抢救病人时,为减少社会、家庭的负担,减轻病人的痛苦也可尊重家属的意见。停止使用贵重仪器的监护,但要采取一般方法维持病人的生命。护士应守护在病人、家属、亲友作好临终关怀工作,尽到医护人员的职责。③病人家属向医护人员提出拒绝抢救病人时,护士首先向家属详细的介绍病人的病情并做好解释工作。不能盲目的接受家属的要求,必须根据病人的实际情况做出是否停止抢救的决定。对家属提出拒绝抢救的时间、次数、家属与病人的关系等项内容,在重症护理记录中应有详细的记录。
314 本组病历重症记录合格率为69.59% ,虽已达到三级甲等医院所要求的标准,但还存在8种缺陷。要减少在记录中缺陷的发生,对护士要加强教育,提高作好重症护理记录重要性的认识,但更主要的是改革护理体制,转变护理模式,对病人按护理程序进行护理,才是防范缺陷发生的有效措施。
41 小结
本组重症护理记录合格率为96.5% ,存在8种记录缺陷,针对缺陷制定了防范措施。对发现的新问题如:病人转危、死亡时间的分析对护理工作的影响,家属拒绝抢救病人等,需要我们去探讨。