摘要:许多研究表明ICU医护之间的沟通与协作存在重大问题，特别是在临终决策中存在分歧。护士的作用经常被忽视。加强医护之间的沟通与协作有助于提高医疗质量并改善医护、患者及家庭满意度。许多旨在改善沟通与协作的措施已经证实有效并可应用于临床实践，并应对此进行更深一步的研究。
1 ICU医护沟通与协作的现状
在ICU临终患者的护理工作中，护士根据自身的感受有时会对医生的治疗或决定感到困惑和不理解。但由于所处的角色不同，医生决策很少征求护士的意见，而来自于护士的意见又经常得不到重视甚至不被尊重，医生与护士之间明显缺乏沟通与协作，Puntillo等将这种现象称之为"医生来自于火星而护士来自于水星"现象。这种说法的提出也直观的反映出医护之间沟通协作存在严重的障碍。Blueme等的研究结果显示:大部分医生与护士对医疗行为质量表示满意(96.2%与79.4%)，但彼此之间对沟通与协作的满意度则明显下降(57.6%与22.4% ;57.6%与20.7%)，而其中护士的满意度下降尤为明显。另外一项对法国113家ICU进行的调查显示:临终决策由全体工作人员做出者占54%，34%的临终决策并没有护士参与其中，由单个医生做出决策占12%，由夜班做出决策占11%。患者家属参与决策者占44%，护士有参与决策的意愿，医生也认为护士应该参与决策，但实际上护士参与决策的比例明显低于医生。这必将影响临终决策的质量，也极大地挫伤护士的积极性。患者及家庭成员对医护之间的协作性又是如何认识的呢?研究显示，他们对医疗机构并不满意，而且这种不满集中于医疗团队，特别是医护之间的协作不能达到他们的要求问。由此可见，医护之间并不总是通力合作的关系，而且他们在很多具体工作中存在的分歧，并可能进一步影响患者的医疗与护理质量。
2医护之间沟通协作不足的原因及影晌
2.1原因
这种现象存在的原因主要有以下几个方面:(1)工作性质不同，看问题的角度也不同:对于ICU患者，特别是临终患者，和医生比较而言，护士有更多的时间在患者身边，更能真实的感受到患者的实际情况以及所遭受的痛苦，由于医师的工作性质，可能兼顾其他患者，在患者床前的时间远低于护士，医生所作出的决定，更多的是从疾病治疗的需要出发，而患者及家属的情感需求则较少考虑，由此造成认识上的差异，医生更希望积极救治患者，而护士则看到许多元治疗价值的患者痛苦地延长生命。对于治疗元益的临终患者应允许其选择"有尊严元痛苦的死亡"，当前各国学者对此已达成共识，而护士对此的感受比医生更为深刻。(2)地位不同，责任也不同:医生"居高临下"的地位根深蒂固，医生、护士二者之间，以医生为主导，根据患者病情下达医嘱，而护士则起着协助完成工作的作用，使医嘱得到贯彻执行，这种模式在大家看来似乎是天经地义的事情，而对于临终患者情况可能有所不同，护士对患者的情况更为了解，护士也应参与到医疗决策之中。但医生作为决策的主要制定者，承担着更多的责任与压力，较少地去考虑护士的观点和想法，护士的意见经常得不到重视甚至是不被尊重。(3)工作压力及负面情绪影响:ICU工作繁忙而紧张，医生护士由于各自分工的工作的压力而较少对一些存在的问题进行私下的沟通与交流o而护士由于意见经常被忽视和得不到尊重，由此产生压抑甚至是抵触情绪，而且这种消极的情绪也会感染医生，进一步影响医护之间的沟通与协作。
2.2影响
"水火不容"自然会殃及患者，主要影响包括以下几个方面:(1)医疗工作质量:ICU患者及家属从主治医师那里获取的信息常常有限，而护士又常常在一线，护士常常成为医生与患者之间沟通的桥梁，由于存在分歧，护士内心常常处于矛盾之中，去执行她们认为并不合适的处置，结果必然会影响护士工作的热情与积极性，护士的态度及情绪必然也会感染到医生，医生会感觉自己的决定经常受到质疑，并且没有得到很好的理解和执行，从而在医护之间形成隔阂，这样的结果必然影响患者满意度及临终医疗的质量。(2)医疗决策质量:此前我们可能一直低估了护士在ICU患者决策中所起的作用，近年来，各国学者都开始逐渐认识到护士在ICU临终患者医疗护理中所处的地位，并进行了一系列相关的研究。目前有许多对于ICU患者转归的影响的叙述性研究，不同学科之间合作通过介入措施改善ICU医护之间的沟通与合作等等，给我们提供了合作实践改善满意度和护理的证据，并提示改善医护沟通可改善患者转归。(3)医护、患者及家属满意度: Baggs等。调查了一大型教学医院的56名护士和31名医生对于连续的286名患者的决策情况，并分析决策合作数量与其对患者预后影响之间的联系。结果发现医护合作与临终决策有关，合作不足为患者不良预后的预测指标。由此作者得出结论，让护士积极参与临终决策将会改善患者预后及增加护士满意度。缺乏沟通与合作会对患者预后、家庭成员、ICU医护人员产生不良影响，对于患者而言，则意味着没有达到 他们的目的和要求。对于家庭成员，缺乏沟通与合作会导致对治疗计划的理解及对医生的信任不足，并由此产生内疚、焦虑、沮丧等不良情绪。而对于医护人员，缺乏沟通与合作会导致对自己的职业压力增加，产生挫折感、怨气和不满等等。因此，应采取积极措施有效地改善ICU临终患者医护人员之间的沟通与合作。
3如何有效改善医护之间的沟通与协作
尽管如此，有效的沟通与协作对大多数ICU医护人员来说并不是轻而易举的事情，就像其他干预措施一样，仍然有许多技术尚需实践和磨合。Boyle和Kochindar8]进行改善沟通的实践取得良好的效果，研究中对医护人员进行以下六个方面的培训:(1)沟通的技巧; (2)解决争议的指导意见;( 3)帮助同事适应挑战;(4)团队精神; (5)互相信任; (6)领导能力。结果发现，通过以上介入措施，明显增强了医疗团队之间的沟通，其解决问题的能力和护理技能也得到相应提高。加强合作和沟通可以促成更适宜的医疗护理，增加医师/护士、患者、家庭的满意度。作者推荐的改善医护沟通的方法包括联合的大型巡视病房、患者医疗护理讨论会、专业间对话等等。沟通介入方法包括每日巡视病房、沟通训练、合作实践等模式等，取得了有效成果。当沟通是清楚的、有建设意义的，而实践工作又是真正协作的，那么提供给ICU患者及家属的医疗护理将会显著改善。具体措施应涵盖以下几个方面:(1)所有ICU从业者需更多支持与临终教育; (2)从业人员应加强互相的理解与尊重，分享临终决策; (3)加强协作与沟通会促成更合适的治疗以及增加医护之间的满意度; (4)需要有进行护理工作讨论和反思的时间与地点;(5)巡视病房、患者护理讨论、不同专业之间对话能够增强对不同专业临终医疗的理解和要求以6)记录科室人员之间满意度水平以评价合作的效果;(7)了解家庭成员对每个护理提供者的信息可加强家庭满意度以的护士在临终决策中具有重要作用并希望参与其中。护士参与的效果是ICU临终医疗的-项重要步骤，并可通过包括护理从业者、患者及家庭转归的临床试验来检验。研究的质量指标已经通过试验证实并可作为后期试验的目标。对于患者预后的研究能够检验对患者及家庭目的及满意度进行不同专业之间沟通介入的效果，大量描述性研究和国际间讨论会说明迫切需要在临终决策和沟通治疗目的、计划时纳入护定是医生的工作，而护士仅仅是扮演执行的角色。随着时代的发展，观念的更新，患者对医护人员要求的提高，加强医护之间的沟通与协作也变得更加重要。当然，这其中存在着诸多的问题尚需解决，包括观念的转变、相互之间的信任、沟通的技巧、适当的介入措施等等。一直以来，医疗工作中医生的权威地位不可动摇，但大量的研究结果证实应该让更多的人参与医疗决策，尤其是临终决策，包括护士、患者家属等，增强彼此的理解和信任。加强协作并不会动摇医生的地位，而能够使决定更加合理、提供给患者最佳的治疗。
