1分娩镇痛的护理
如何使产妇清醒、无痛苦地分娩、诞生新的生命为人们所追求。1992年美国妇产学院分娩镇痛委员会指出： “分娩导致许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛楚往往被人们视为正常过程’而忽略，产妇剧烈阵痛的经历理应引起人们对分娩镇痛的重视”。分娩痛是分娩应激状态的主要原因，分娩镇痛是抑制这种应激的主要手段。这有利于产妇解除精神的痛楚、焦虑、恐惧情绪和因交感神经过度兴奋所致的儿茶酚胺增加，心脏负荷加重，过度通气导致的母儿酸碱失衡等，并可缩短产程有利于母儿内环境的稳定。理想的分娩镇痛必须具备下列特征：
①对母婴影响小；②易于给药，起效快、作用可靠、满足整个产程镇痛的需求；③不影响宫缩和产妇运动能力；④产妇清醒，可参与生产过程；⑤必要时可满足手术的需要。
1．1目前可供选用的分娩镇痛方法
1．1．1吸人麻醉法目前常用的是氧化亚氮(N：O)即笑气吸入法，适用于第一产程和第二产程，一般由产妇自持麻醉面罩置于口鼻部，在宫缩前20~25s吸入50％N2O和50％氧，于吸入3次后即改为30％N2O和70％氧吸人，待产痛消失即移开面罩。吸入笑气的持续时间过长，可致产妇意识消失，并出现躁动兴奋，因此，在使用前应指导产妇正确使用的方法和要求。笑气不影响宫缩与产程，不影响血压，只要严格控制吸人浓度和时间，避免母儿缺氧则仍较安全，但镇痛效果不如硬膜外阻滞法。
因为此方法需要产妇很好的配合，故应用不及硬膜外阻滞法广泛。
1．1.2腰段连续硬膜外阻滞较常用于分娩止痛，只要用药得当，麻醉平面不超过胸1O对宫缩可无影响，本法经母儿血气分析，Apgar评分与神经行为检查研究，证实与自然分娩相比较无统计学差异。本法对初产妇和子宫强直收缩、疼痛剧烈的产妇尤为适用。用于先兆子痫产妇还兼有降血压和防抽搐功效，但局麻药中禁用肾上腺素；本法禁用于宫缩乏力，产程进展缓慢，以及存在仰卧位低血压综合征的产妇。本法的缺点是镇痛起效慢，有时需30rain，由于硬膜外导管位置的关系，有时镇痛效果欠佳，用于第二产程时，因腹直肌和提肛肌松弛，产妇会出现屏气无力，从而导致第二产程延长，或需产钳助产。近几年通过完善给药方式如行硬膜外连续输注或连续背景输注加患者自控给药，输注药物配方也从单纯的局麻药改为更低浓度的局麻药和脂溶性阿片类镇痛药这些改进使得镇痛平面更加恒定，减少运动阻滞，降低了低血压的发生率以及局麻药的血药浓度，减少了感染和导管移位引起的高平面阻滞，母婴耐受良好。联合应用阿片类药物减少产妇的寒颤，增加了镇痛效果。
1．1．3腰麻．硬膜外联合阻滞(CSE)是近年发展起来的麻醉镇痛新技术，目前欧美等国已有80％以上的产妇接受此项分娩镇痛新技术。
CSE的主要优点是镇痛效果确切，起效更快，用药量少，运动阻滞较轻，产妇更为满意。为减少硬脊膜穿破后的头痛，目前采用铅笔尖式腰麻针，大大减少甚至避免了腰麻后头痛。由于CSE综合了腰麻和硬膜外镇痛的优点，在分娩镇痛中有较好的应用前景。
1．2护理评估
1．2．1病史了解待产妇既往生育史及本次妊娠的经过，有无不良反应及合并症，了解产科检查的有关内容是否正常，了解待产妇过去对疼痛的感知、耐受和应对情况，是否接受过产前教育及对分娩知识的了解程度。了解产妇生活与文化背景，受教育程度。询问患者有无神经系统及脊柱异常的病史，目前的饮食状况及最后进餐时间。
1．2．2身心状况待产妇常诉疼痛，可表现为忧虑或烦躁、呻吟、哭闹而不合作，思维可混乱、矛盾、偏执，并可出现血压升高，心率增快，呼吸浅快，全身出汗，呕吐、恶心，拒食。
1．2．3检查
1．2．3．1测量血压、脉搏、呼吸、检查宫缩，胎方位及头盆情况，检查腰骶部穿刺部位皮肤有无感染、破溃。
1．2．3．2肛查了解官颈121开大及产程进展情况。
1．2．3．3查血、尿常规及出凝血时间。
1．3护理诊断及合作性问题
1．3．1恐惧(fear)：担心麻醉对母儿的安全。
1．3．2潜在的并发症(PC)：胎儿窘迫。
1．3．3潜在的并发症(PC)：产后流血。
1．4预期目标
1．4．1产妇接受硬膜外镇痛方法并配合实施，无并发症。
1．4．2产妇诉疼痛减轻或消失，情绪平稳，安静，能很好地配合分娩的操作与检查。
1．4．3产程进展顺利，母儿情况良好。
1．5护理措施
1．5．1分娩前教育告知分娩的过程，可能产生的疼痛、性质及原因，疼痛出现的时间及持续时间，分娩过程大致所需的时间，进行无痛分娩的最佳时间，让产妇有足够的心理准备以增加其对疼痛的耐受性，教会产妇及家人减轻分娩疼痛的可能方法。
1．5．2提供情绪支持，创造舒适温馨的环境耐心听取待产妇有关疼痛的诉说，表达对其的同情与理解，在待产妇需要的时候，护理人员应尽可能地适时陪护在产妇身边，分散产妇对疼痛的注意力如帮助产妇回忆人生的愉快经历，让产妇听轻音乐等。如产妇休息欠佳，应鼓励帮助其人睡，必要时可给予一定的镇静药，以恢复精神和体力，减轻疼痛。
1．5．3协助麻醉医师做好充分的准备工作包括吸引装置、监测仪、相关药品、输氧。
1．5．4建立良好的输液通道由于无论采用哪一种方法行分娩镇痛，均需禁食，且麻醉镇本身亦可造成相对血容量不足，从而导致产妇低血压，进而可能造成胎儿缺氧。故一定要在实施麻醉镇痛之前建立好输液通道，由于产妇手动较多，一般应置入套管针，且应妥善固定。
1．5．5预防产妇受到意外伤害分娩镇痛可程度不等地影响产妇的运动功能，当产妇下地活动或上厕所时，可能摔伤。故分娩过程中一定要有护理人员时刻对产妇进行护理。
1．5．6进行必要的监测分娩镇痛期间应监测产妇的血压、脉搏和血氧饱和度(SPO：)。
1．5．7注意产程中的鉴别诊断分娩痛是一些病理产程的突出症状，需注意进行鉴别诊断，若只重视镇痛，可能会掩盖病情延误处理。如强直官缩、相对头盆不称可导致胎儿宫内窘迫，如不恰当处理，或滥用催产素可引起子宫破裂。
1．5．8预防局麻药中毒由于产妇在生产时可能有身躯的频繁移动，硬膜外导管可能移位进入血管，故应多次回抽检查导管是否有回血。每次注药后均要仔细观察产妇是否有头晕、寒颤、烦躁、惊厥等临床表现。
1.5．9纳洛酮可对抗阿片类药物椎管内给药产生的瘙痒、恶心、尿潴留及呼吸抑制等不良反应。
1．5．10预防硬膜外腔感染产房应严格空气消毒，硬膜外穿刺置管应严格遵守无菌操作规则。
1．5．11采用硬膜外镇痛，常需在产程进入活跃期后(宫口开大3～5cm)方可施行(应用过早可能使宫缩停止)，在此之前产妇的分娩疼痛仍需给予重视和处理，除给予精神安慰外，可指导产妇用呼吸法及配合按摩减轻疼痛，即在宫缩时指导产妇作深呼吸，并由医护人员按压腰骶部的酸胀处或按摩子宫下部减轻产妇痛感。无痛分娩手法。
1．5．12帮助待产妇采取并维持施行硬膜外镇痛术的体位以利操作顺利进行。此无痛分娩方法有可能导致低血压，如血压过低，收缩压达100mmHg以下时，子宫血流会明显降低，造成胎儿窘迫。故在分娩镇痛之前应建立输液通道，给产妇输入不含葡萄糖的溶液，同时避免长时间仰卧位以防增大的子宫压迫下腔静脉影响静脉回流；在分娩镇痛时严密观察血压、脉搏、呼吸。
1．5．13严密观察产程进展中宫缩及胎心变化，注意观察膀胱的充盈情况及恶心、呕吐等药物不良反应，防止呕吐物吸入气管造成窒息。协同配合麻醉医师工作，为其选择追加药物的时间与剂量提供有关的指征和依据。
1．5．14第二产程指导产妇屏气用力，因硬膜外镇痛有可能影响腹肌收缩而影响产程进展及胎儿娩出，必要时应注意适时采用阴道助产帮助结束分娩。
1．6结果评价
1．6．1待产妇在支持系统帮助下成功有效地实施硬膜外镇痛法。
1．6．2产妇表达疼痛减轻，说出恐惧的原因。
1．6.3产妇及胎儿情况正常、产程进展顺利，无产后流血。
2无痛人工流产的护理
人工流产是终止早期妊娠的主要方法，目前国内的人工流产术一般是在无麻醉条件下实施。手术引起受术者不同程度的疼痛与不适，严重的可能发生人工流产综合征，如处理不当，可危及生命安全。因此，给予适当的麻醉镇痛治疗是完全必要的。
2．1常用的麻醉镇痛方法
2．1．1局部神经阻滞包括宫颈表面麻醉即用2％丁卡因棉棒置入官颈管内2~3min，宫颈旁末梢神经阻滞，一般用1％利多卡因注入宫颈4点、8点处的黏膜内。此法的优点是对麻醉技术要求不高，不需禁食；缺点是镇痛效果有时不理想，尤其精神高度紧张的患者。
2．1．2氧化亚氮吸人镇痛该方法要求有特别设备，且需要受术者很好合作，由于有缺氧、患者躁动等并发症， 目前较少应用。
2．1．3静脉麻醉由于有起效快，作用时间短，恢复性能良好的静脉全麻药异丙酚。该方法正越来越广泛地应用于人工流产镇痛。
2．1．4椎管内阻滞由于椎管内阻滞技术要求高，作用时间长，可引起术后出血增多，一般仅用于少数困难人工流产术患者。
2．2护理措施
2．2．1准备工作选择任何一种麻醉镇痛方法均需要输氧及进行血压、脉搏、血氧饱和度等指标的监测，负压吸引应通畅，同时应配备液体及有关药品。
2．2．2预防感染包括空气消毒及无菌操作原则。
2．2．3防止受术者意外受伤术毕应扶患者平1,30min，待意识、血压、呼吸及运动功能恢复稳定正常方可离院。
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