【关键词】 妊娠并发症;妊娠高血压疾病;HELLP综合征
HELLP综合征是以溶血、肝酶升高和血小板减少为主要临床表现的综合征，是妊娠期高血压疾病的严重并发症之一，如不及时诊治，将严重威胁围生期母婴安全。笔者对两年来四家医院收治的13例HELLP综合征的临床特点进行回顾性分析，以期探讨有效的早期诊断和治疗方法，降低母婴病死率。
1 对象与方法
1.1 对象及方法 2007年1月-2009年1月在昆明医学院第一附属医院、宣威市中医院及周边两家医院分娩的孕产妇共16870例，其中子痫前期207例，合并HELLP综合征13例。HELLP综合征占同期分娩总数约0.77‰;占子痫前期病例约6.28%。
1.2 诊断标准 参照美国Tennessee大学制订的实验室诊断标准并稍作修订，具体如下：(1)血管内溶血：血红蛋白60～90g/L，外周血涂片中见变形红细胞，球形红细胞，血清总胆红素>20.5μmol/L。(2)肝酶升高：乳酸脱氢酶(LDH)>240u/L， 血清丙氨酸转氨酶(ALT)及天冬氨酸转氨酶(AST)升高，其中乳酸脱氢酶升高最早。(3)血小板减少：血小板计数<100×109>
以上3项指标均异常为完全性HELLP,3项中任何2项异常为部分性HELLP。
1.3 主要的治疗原则 早诊断，早治疗，适时终止妊娠，降低母儿病死率。(1)积极治疗高血压疾病:解痉，镇静，降压，合理扩容，必要时利尿。(2)无论是否有高血压，都应使用硫酸镁来控制子痫的发生。(3)常规使用糖皮质激素，能明显改善病情，促进胎肺成熟。(4)分娩方式和时机的选择：HELLP综合征不是剖宫产指征，分娩方式依产科因素而定;(5)麻醉选择：血小板减少<50×109>
1.4 统计学处理 以SAS软件进行t检验,P<>
2 结果
2.1 一般资料 患者平均年龄28.11±4.68岁;发病孕周28～39周;发病的13例患者，其中4例有不规范产前检查资料，其余9例无任何产检资料;初产妇7例，经产妇6例，完全性HELLP综合征6例;部分性HELLP综合征7例;发生在产前11例，产后2例。
2.2 临床症状 本研究中所有HELLP综合征患者均伴有不同程度的妊娠期高血压疾病表现，其中有妊娠期高血压临床表现2例;有子痫临床表现2例;有重度子痫前期临床表现9例;完全性HELLP综合征组中出现腹痛、腹胀4例，呕吐1例，皮肤巩膜黄染1例，意识丧失、抽搐1例;部分性HELLP综合征组中出现腹痛、腹胀3例，呕吐2例，存在眼底改变1例。两组患者一些实验室指标比较见表1，其中除血小板计数一项完全性HELLP综合征组明显低于部分性HELLP综合征组外(P<0.05)，其余各项两组相比差异均无显著性(p>0.05)。表1 完全性HELLP组和部分性HELLP组实验室指标的比较2.3 分娩方式和孕产妇结局 13例HELLP综合征患者中11例剖宫产终止妊娠;剖宫产麻醉方式采用硬膜外麻醉7例，腰硬联合麻醉2例，全麻2例。其中完全性HELLP综合征组中3例发生胎盘早剥，2例产后出血，3例死于HELLP综合征并发的多器官功能衰竭、DIC和感染性休克;部分性HELLP综合征组发生胎盘早剥2例，产后出血2例。
2.4 围生儿结局 13例HELLP综合征患者共分娩14个，死产2个，其中早产儿11个(78.57%);终止妊娠的平均孕周33.09±3.70周。其中完全性HELLP综合征组早产儿6例，新生儿重度窒息3例，有3例新生儿因为体重过低或其他并发症转入儿科治疗;部分性HELLP综合征组中早产儿5例，新生儿重度窒息2例，转入儿科治疗1例，另有3例新生儿死亡。完全性HELLP综合征组新生儿平均出生体重1833.8±917.8g,平均分娩孕周32.3±3.8周;部分性HELLP综合征组新生儿平均出生体重1843.6±862.8g,平均分娩孕周32.2±4.6周，两组比较，差异无显著性(t1=0.03,P=0.9792;t2=0.40,P=0.6993)。2例新生儿畸形。
3 讨论
3.1 HELLP综合征的病因 本病的主要病理改变与妊娠期高血压疾病相同：如血管痉挛，血管内皮损伤，血小板聚集与消耗，纤维蛋白沉积和终末器官缺血等。血管内皮细胞损伤可引起管腔内纤维蛋白沉积，使管腔中流动的有形物质和损伤部位接触后遭到破坏，血小板被激活释放出缩血管物质，包括血栓素A2、内皮素等，导致血管收缩，促使血管内皮进一步损伤，促进血小板凝集，增加血小板消耗而使血小板减少;红细胞通过内皮损伤的血管和纤维蛋白网沉淀物时变形、破坏而发生溶血[1]。
3.2 HELLP综合征的临床表现 HELLP综合征患者的临床症状多不典型，常见的主诉包括腹痛、腹胀、恶心、呕吐、全身不适等症状，少数可有轻度黄疸。以上症状均不同程度地出现在本组13例患者身上。且完全性和部分性HELLP综合征的患者均无特异性临床症状，同时HELLP综合征患者一般均会有不同程度的妊娠期高血压疾病的表现，但妊娠期高血压疾病的严重程度与HELLP综合征患者的发生无必然联系。
HELLP综合征主要通过实验室检查确诊，表现为血小板计数下降;外周血图片见变形红细胞;STB、LDH、ALT、AST等升高。HELLP综合征发生时患者体内出现的血管痉挛、血管内皮损伤、血小板聚集与消耗、终末器官细胞的缺血坏死(如肝细胞)等病例改变是导致以上这些实验室指标变化的根本原因。目前一般认为血小板计数值与HELLP综合征的严重程度关系密切。本组的结果也部分证实了这一观点。且完全性HELLP组患者的血小板计数要明显低于部分性HELLP组(P<0.05)，提示完全性hellp综合征患者的病情更重。除血小板计数外，门冬氨酸转氨酶和血乳酸脱氢酶水平与该病的严重程度也有密切关系，国外有研究将门冬氨酸转氨酶>2000u/L及乳酸脱氢酶>3000u/L称为爆发型，爆发型死亡率接近100%。3.3 HELLP综合征对母儿的影响
3.3.1 对孕产妇的影响 合并HELLP综合征的孕产妇孕期各种并发症的发生率明显上升，尤其是完全性HELLP综合征患者出现严重并发症的可能性更高。较为常见的并发症有早产、FGR、DIC、胎盘早剥、肺水肿及肝被膜下出血等，且病情严重时甚至可能危及孕产妇的生命。有文献报道其孕产妇死亡率为1.1%[2]。本文的研究也证实了这些并发症对孕产妇的危害，且完全性HELLP组中有3例产妇死于HELLP综合征并发的多脏器衰竭、DIC和感染性休克(死亡率为23.07%)。
产后HELLP约占HELLP综合征的30%，其中有80%的患者产前有典型子痫前期的表现，其余20%则无典型症状[3]。因而对子痫前期的患者产后仍应密切随访血小板、肝功能和溶血指标，警惕产后HELLP的发生。本研究中有2例患者为产后HELLP，且于产后24h内发病。
3.3.2 对围生儿的影响 早产是HELLP综合征常见的并发症之一。造成早产的原因可能与发病时间早、病情严重，合并其他并发症等有关。有资料显示HELLP综合征终止妊娠的平均孕周为32～36周，故早产发生率可高达77%[4]。因而其围生儿并发症的发生率也明显上升，常见的围生儿并发症有FGR、呼吸窘迫综合征(RDS)、感染、坏死性肠炎等。这些并发症的发生主要与HELLP综合征的病情及新生儿体重有关。而与此同时，该病患者的围生儿死亡率也大大增加，达到30%～40%[5]。本文数据显示早产儿的发生率高达78.57%，终止妊娠平均孕周为33.09±3.70周，围生儿死亡率为28.57%，基本与文献报道一致。就分组比较而言，本文中两组围生儿的结局差异不明显，这可能与两组围生儿的平均分娩孕周和出生体重的相近有关。由此可见，除了产妇自身病情的严重程度外，是否早产以及早产的孕周是影响该围生儿结局的又一重要因素。
3.4 HELLP综合征的治疗[6，7]
3.4.1 糖皮质激素的应用 目前许多研究表明对HELLP综合征患者应用大剂量糖皮质激素如地塞米松等有利于短期内改善母体的血小板计数和肝功能等实验室指标。一般认为糖皮质激素可减轻体内血管内皮细胞损害程度，降低血管通透性，减少出血及渗血，同时改善肝脏等器官血流量，从而阻止肝细胞坏死和减少血小板消耗。糖皮质激素并不能治愈HELLP综合征，但可在母体条件发生恶化前为治疗提供一个“窗口期”。分娩才是治疗HELLP综合征最根本的措施，最好能使胎儿暴露于激素条件下达24～48h，并使母体状态达到最佳时分娩，以期减少母儿的并发症。
3.4.2 终止妊娠的时机与方法 终止妊娠是治疗HELLP综合征的有效措施。一般认为孕周>32周或胎肺已成熟是终止妊娠的确切指征。如孕周<>
终止妊娠的方式多数学者主张剖宫产。阴道分娩仅适用于病情稳定、宫颈条件成熟者，且引产过程应加强母儿监护，若病情加重应立即剖宫产终止妊娠。本研究中11例患者均采用剖宫产终止妊娠，主要与患者病情重、孕周小、宫颈条件差或合并有其他并发症有关。
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