[摘要] 目的探讨血液灌流（hemopelfusion，HP）联合血液透析（hemodialysls，HD）治疗尿毒症脑病的，临床效果和护理。方法血液灌流与血液透析联合，治疗26例尿毒症脑病患者。结果经血液透析和血液灌流联合治疗后，尿毒症脑病显效13例，有效9例，无效4例，总有效率84.6％。其中显效及有效多发生在HD和HP治疗结束后1～24h.结论血液灌流联合血液透析是尿毒症脑病的必要治疗手段。此2种方法联合应用起到优势互补的治疗作用，能明显改善尿毒症患者的中分子中毒症状，对预防透析相关并发症，改善患者的预后有重要的临床意义。
[关键词] 血液灌流；血液透析；护理
随着尿毒症发生串逐年增高，血液透析（HD）成为目前治疗尿毒症病人的可靠方法之一，但有许多问题尚不能很好解决，如尿毒症脑病，这主要是由于某些中分子物质在体内集聚所致。血液灌流（HP）技术是近年来对血液透析患者实施的一项特殊的透析技术，是一种吸附型的血液净化技术，能增加中分子毒素的排泄。本文旨在探讨血液灌流联合血液透析治疗尿毒症脑病病人的临床效果和护理。
1 临床资料
观察我院2004年3月至2007年3月经血液透析联合血液灌流治疗的尿毒症脑病患者共26例，其中6例呈昏迷状态。4例呈谵妄状态，4例频繁抽搐状态，5例呈嗜睡状态，7例为肢体不自主抖动者，每位患者均行相关检查排除脑血管意外等其他因素引起的意识改变。本组患者原发病为：慢性肾炎12例，高血压肾病5例，糖尿病肾病5例，慢性间质性肾炎4例，均规律透析半年以上，透析充分。
2 方法
2.1 材料血液透析采用费森尤斯4008B型血透机，透析器为血仿膜，透析液为碳酸氢盐透析液；灌流器使用爱尔zx-150型树脂灌流器。
2.2 血液通路动静脉内瘘者行内瘘穿刺，其余为股静脉或颈内静脉插管建立通路。
2.3 具体操作采用爱尔zX-150型树脂灌流器与透析器联合作灌流透析（HP+HD）治疗。灌流器串联在透析器之前，以免透析器脱水后，血液浓缩，使血流阻力增大，并易致灌流器凝血。血流量200ml／min，透析液流量500ml／次，先灌流透析2b，达到饱和后取下灌流器，再继续透析2b，总计治疗时间为4h.
3 结果
3.1 疗效评定方法显效：意识状态完全恢复至正常，抽搐及肢体抖动消失；有效：意识状态有所恢复，但未恢复至正常，昏迷、谵妄及嗜睡减轻，抽搐及肢体不自主抖动好转；无效：维持原状态。
3.2 结果经HD和HP治疗后，显效13例，有效9例，无效4例，总有效率84.69％。其中显效及有效多发生在HD和HP治疗结束后1～24h；无效的4例中，2例为抽搐患者，l例为昏迷患者，l例为谵妄患者。所有患者观察期间均存活，未发生重大心脑血管并发症。
4 护理
4.1 尿毒症脑病护理患者均有不同程度的意识障碍，对意识尚清楚的要耐心做好患者的思想工作，消除恐惧心理，积极配合治疗；对谵妄状态的要防止患者脱管或自行拔管，做好固定工作，对抽搐的患者必要时予以安定静脉推注；对昏迷的患者应注意观察，密切监测呼吸、血压、心率等。
4.2 严格执行无菌操作，防止感染加强血液灌流管道系统的接头管理，特别在HD与HP串联时的衔接过程中，应严格执行无菌操作，以保证患者血液灌流的效果。
4.3 预防低血压HP最常见的并发症是低血压，由于HP初期血容量的减少极易导致血压下降。我们一改传统配液冲洗管道方法，采取首先5％葡萄糖注射液500nd湿化灌流器和管道，再用含肝素1000d的1500nd0.9％生理盐水以50～100ml／min流量冲洗管路，最后用0.9％生理盐水250m1冲洗管路。灌流过程中每30～60lnln测血压1次。
4.4 凝血的观察及护理治疗过程中应密切观察循环管道的血液颜色变化，动、静脉壶壁，滤网有无疑血块，若动脉压持续升高，提示灌流器内阻力增加；若静脉压持续升高，可能是静脉管道凝血或滤网堵塞；若动脉压持续升高而静脉压降低，提示体外循环系统广泛凝血，应立即处理。充分和安全的抗凝是保证HP质量的关键，HP比做其他治疗需要更多的肝素，凝血机制差的患者应用低分子肝素抗凝。根据凝血机制的不同，使用肝素实现个体化；HP中必须保证充分血流量才能保证HP质量和患者生存质量，低血流量HP增加灌流器凝血的危险；冬季或室内温过低时对灌流器进行保温处理，温度保持在37℃或用毛巾将灌流器包裹好提高灌流器的温度，室温保持在23℃～28℃，温度过低易使灌流器凝血。
4.5 密切观察有无出血倾向血液灌流过程中血小板的吸附可导致血小板减少症所有HD和HP串联治疗过程中和其治疗后应密切观察有无出血倾向，如肝隶用量太大，在治疗后注意局部压迫止血。
4.6 密切观察患者体温有无畏寒、发热、胸闷和呼吸困难等症状，一般出现在HD和HP串联治疗1h左右，如出现发热，应给予地塞米松10mg治疗；若有胸闷和呼吸困难，提示有栓塞可能性，立即停止灌流，给予吸氧并报告医生处理。本组有1例出现过敏反应，经处理后症状消失。
5 讨论
随着尿毒症透析时间的延长，尿毒症脑病发生的几率明显升高，尿毒症脑病即为在尿毒症的基础上出现神经系统的症状及体征，但需排除其他因素导致的神经系统损害，如脑血管疾病、肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒等。目前对尿毒症脑病的研究很多，比较一致的观点认为与体内中分子毒素的增高有关，如甲状旁腺激素、氨甲酰化蛋白质、硫酸吲哚吩等，故清除体内中分子毒性物质有利于改善尿毒症脑病症状。临床观察证明，规律血液透析的患者，每月行联合1次血液灌流治疗，发生尿毒症脑病的几率明显减少。本文显示对已发生尿毒症脑病的患者，应用HD和HP联合治疗，对脑病恢复的效果亦很好。血液灌流是将患者的血液引出体外并经过灌流器，通过吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物，达到净化的目的。由于HP不能调节尿毒症患者体内的水、电解质及酸碱平衡失调，故一般不单独使用，需要HD和HP联合使用，充分发挥了HD和HP的各自优点。即：①HP在治疗期间，如出现微小颗粒脱落，透析器可以阻止微小颗粒入血液，防止一些并发症发生；②因HP可有效清除中分子物质而HD能有效清除小分子物质，且HD能有效调节酸碱平衡紊乱，联合应用可提高血液的清除率，达到治疗尿毒症脑病的目的。利用优势互补的两种不同的血液净化方式全面清除尿毒症患者的代谢产物、毒素、致病因子以及调节水、电解质与酸碱平衡，可防止患者近期与远期并发症，提高生存质量，延长生命。
