1临床资料
2004年8月至2007年12月共收治重型肝炎患者56例，其中亚急性重型肝炎8例、慢性重型肝炎48例，均采用血浆置换技术治疗。其中男33例，女23例，年龄在26～65岁，平均40.6岁。应用国内伟力公司生产的血液净化装置，共对56例重型肝炎患者行血浆置换168次。治疗后临床症状和生化指标均有不同程度改善，如精神好转，乏力、纳差、腹胀减轻，血清总胆固醇、谷丙转氨酶明显降低，胆碱脂酶、PTA明显提高，白蛋白、球蛋白也有下降，重肝PTA40%以下，明显降低了病死率，提高了生存率。
2护理体会
2.1术前准备
2.1.1患者的心理准备 重症肝炎患者多由于病情重、经济条件有限而心理负担较重，加之血浆置换术后可能出现肝功能的反跳现象，患者的不理解更加重了心理负担。所以术前要耐心、细致地做好解释工作，让患者将自己的顾虑、担心、烦恼讲出来；开导患者以积极乐观的态度面对疾病，面对治疗；向患者介绍一些血浆置换治疗成功的例子，使其增加信心和希望。良好的心理疏导与沟通后，患者的心理压力明显减轻，能乐观地面对自己的病情变化，可以提高血浆置换疗法的疗效。所以心理护理对人工肝治疗患者具有极其重要的治疗作用。
2.1.2环境准备 血浆置换的治疗环境必须定期清洁并严格消毒。我院采用每日紫外线照射1小时，环境表面包括地面、桌面、床栏用0.5%“84”消毒液擦拭，每日1～2次。医护人员进入前应穿好工作服、带好口罩、帽子，并更换清洁的拖鞋，室温以25～26℃为宜，湿度50%～60%为宜，操作过程中减少不必要的人员走动。
2.1.3用物准备 备1000～2000mL同型血浆，生理盐水、葡萄糖酸钙、非乃根、地塞米松等常规用药及急救药品、器械，穿刺针2个，穿刺盘1个，用肝素盐水2000mL冲洗血浆分离器及回路。
2.1.4静脉插管建立 良好的血液循环通路：一般采用桡动脉与肘正中动脉临时穿刺建立血液回路，穿刺困难者采取中心静脉插管，一般采取锁骨下静脉及颈内静脉穿刺置单针双腔管。
2.2术中护理
2.2.1严格执行操作规程 各管路连接紧密，防止空气进入；打开流量泵进行血浆置换，保持血流速度，使血流速度达到100～120mL/min，这种条件下完成治疗约需2～3小时，保证了治疗效果。
2.2.2血浆的正确使用 血浆的正确使用对治疗至关重要，进行血浆置换所采用的血浆是新鲜的同型冰冻血浆，含全部的凝血因子。在操作中我们采用现取、现融、现用的方法保证凝血因子不失去活性。用于融化血浆的温度至关重要，使用恒温箱控制水温在37℃，绝不可忽冷忽热。融化后的血浆在10℃放置不超过2小时，在4℃也要24小时内用完，以免凝血因子失活。
2.2.3严密观察病情变化 患者取仰卧位，注意保暖。持续心电、血压、血氧监护。必要时予以吸氧。随时观察有无出血、凝血等情况。
2.3术中常见问题及处理
2.3.1血浆过敏反应 是术中常见的并发症，除各种过敏源外，与供血血浆中抗白细胞抗体有关。防止血浆过敏反应的发生，在术前须严格进行“三查七对”，了解患者有无药物及食物过敏史，操作前常规给予地塞米松5mg静脉推注，非乃根25mg肌肉注射，严密观察患者病情，防止发生过敏反应。
2.3.2血压下降 多为一过性血压下降，于治疗初出现，主要与体内约200mL血液进入治疗管路致使外周血容量减少及体内缩血管反应有关，故在开始时血流量不宜过大，约在70mL左右，然后缓慢阶梯性增加至目标流量，有助于减少低血压的发生。部分患者过于紧张、疼痛刺激也可造成血压一过性下降，要充分做好患者的心理护理，穿刺时力争一次穿刺成功。术中每15分钟监测血压1次，发现血压偏低及时报告医生。
2.3.3低钙血症 血浆中的抗凝剂为枸橼酸钠，可以与血液中的钙离子结合，致使血钙浓度降低，尤其肝功能衰竭时，枸橼酸代谢迟缓更易发生枸橼酸中毒。有的患者出现口周、舌、手足麻木及针刺感，重者出现手足抽搐，遵医嘱术前补给10%葡萄糖酸钙10～20mL静脉推注，能够减少低钙血症的发生。
2.3.4出血倾向 由于重型肝炎患者本身存在凝血机制障碍，再经过肝素化过程及大剂量血浆置换，常引起血浆中大量凝血物质及血小板丢失，使患者出现出血或原有出血症状加重。治疗前应根据患者凝血酶原时间，在保证管路畅通情况下尽量减少肝素用量，治疗后应用鱼精蛋白中和肝素。
2.3.5感染重型肝炎及肝衰竭 患者白蛋白及白细胞均减少，机体抵抗力下降，加上在血浆置换过程中丢失大量含有致病因子的血浆而造成免疫球蛋白丧失，进一步降低对病原微生物的抵抗力，极易使患者在置换过程中及术后并发感染。因此，术前要全面了解患者情况，治疗中严格执行无菌操作原则，治疗环境严格消毒。
2.4术后护理 血浆置换治疗在清除患者体内有害物质的同时，也使机体内有用物质被清除，故术后应密切观察病情变化。
2.4.1生活护理 做好口腔护理，保持口腔清洁湿润；作好皮肤护理，保持皮肤清洁干燥；术后早期卧床休息，并向患者说明休息能增加肝血流量，减轻肝脏负担，有利于肝细胞的修复和再生，促进肝功能恢复的道理，使患者积极配合；恢复期适量活动。2.4.2饮食护理 在治疗后24～72小时内，饮食要适量，特别是控制蛋白质的摄入，给予高糖、低脂、适量优质蛋白及丰富维生素的易消化食物，总蛋白以每天25g为宜，做到少量多餐，保证每天总热量不少于1500kcal，必要时静脉补充。出现肝性脑病时应限制蛋白质的摄入量，出现上消化道出血应给予冷流质或禁食。
2.4.3用物的处理 用含氯消毒剂擦拭治疗车及治疗仪器表面；人工肝使用后浸泡于含氯消毒液中30分钟，消毒后再毁形；滤出的血浆加“84”消毒液静置2小时倾倒，血浆袋按医疗垃圾处理。
3讨论
血浆置换是一种有效的人工肝支持疗法，是当今救治重症肝炎的重要手段。在血浆置换过程中，严密监测、严格操作、细心护理，防止并发症的发生，是治疗成败的关键，所以护理工作起着非常重要作用，如果没有科学的护理措施，常会有各种并发症的发生，如不及时处理会给患者造成严重的后果，甚至导致整个治疗的失败。这项治疗涉及了多方面的学科，对护理工作的要求更高，难度更大，需要护士具备高度的责任心、熟练的操作技能、严格的无菌观念、丰富的临床经验，同时要具备敏锐的观察能力和判断能力，才能保证治疗过程的顺利，防治并发症，这需要传染科护士不断地学习，不断地探索，不断地积累经验，并以严谨、科学、负责的态度做好每一环节的工作，才能最大限度地降低并发症的负面作用，提高临床疗效。
