由于我国人口年龄的老龄化、饮食结构变化和食盐摄入量的增加，高血压病(DM)患者目前呈“三高”和“三低”的状态，我国多数老人散居于社区家庭，对社区卫生服务来说更是挑战。全科医生只有注重培养管理能力，才能充分利用有限的时间和空间，做好防病治病工作［1］。对社区内260 例DM患者进行为期2年的综合干预，取得了积极的成果，报告如下。
1 干预前准备
1.1 干预内容的制定
1.1.1 高血压病的治疗原则
终身性，即应当对患者进行终身治疗，并随病程进展不断调整治疗方案。个体化：即治疗方案的制订应考虑患者的临床情况、危险程度、日常工作和生活条件，制订个体化治疗方案，防止和减低高血压相关疾病的发生，提高患者的生活质量；综合性：综合治疗措施包括饮食控制、运动、控制体重、戒烟等非药物治疗和药物治疗。
1.1.2 高血压病的主要危险因素
体重超重或肥胖：体重指数(BMI)男性21.0～24.5，女性21～25。随体重指数的增加，患病率呈上升趋势；饮酒：每日饮酒量与血压呈线性相关；膳食不合理：高盐、低钾、低钙、低动物蛋白的摄入；吸烟。危险因素的干预及其效果：戒烟，告知患者吸烟所致的加压效应使高血压并发症危险性显著增加，并降低或抵消抗高血压治疗疗效，还会加重脂质代谢紊乱，降低胰岛素敏感性，增加左心室肥厚的倾向；戒酒或限制饮酒，戒酒和减少饮酒可使血压降低；减轻和控制体重，体重减轻可增加抗高血压药的疗效，血压随体重减轻而下降；合理膳食，减少盐的摄入(每日5 g)，增加钾摄入，补钾可降低血压，防止脑卒中，减少膳食脂肪，适量补充优质蛋白，增加蔬菜和水果的摄入；增加体力活动和运动，可降低血压，减轻精神压力；保持心理平衡，长期精神压力和情绪忧郁既会导致高血压，又使降压药疗效欠佳，应对患者作耐心劝导和心理疏导，鼓励患者参加体育、文化、社交活动。
1.2 患者准备
由社区卫生服务站的全科医生对确诊的高血压患者建档；按照血压状况、生活方式、危险因素对患者进行评估。根据患者血压及临床情况制定个体化干预方案。在社区张贴公告，社区全科医生作个别宣传，社区高血压病患者自愿报名，患者填写知情同意书、调查表。
确定并培训自我管理小组组长：将260 例患者分为20组，每组13 例，以自愿为原则确定组长和副组长。对组长要求有工作热情、有一定组织能力、文化程度较高、理解能力较强。要求组长比组员学得早、学得好，能在干预者指导下，组织小组活动。
2 干预形式
2.1 群体教育
内容为高血压病治疗的原则、主要的危险因素，在干预开始时安排2次讲座：地点在辖区的2个区域，相同内容分别进行2次。
2.2 小组活动
干预前对组长培训1次，干预后组长活动1次汇总干预情况。内容为指导患者如何正确使用血压计、食盐的计算、服药的方法和时间、食物的搭配和运动的选择。高血压病的危害、合理运动和饮食、饮食治疗的误区、配制食谱经验交流、控制体重和减肥、减轻精神压力和情绪调节等。组织形式：每周1次，共举行8次，由组长协助组织、全科医生配合指导、组员主动参与，小组活动中体现了共同交流和自我管理的形式。
2.3 自我管理
社区全科医生定期进行家庭随访，对患者进行健康教育。要求患者作运动、饮食自我记录，每天记录1次，干预者或组长批改后指导患者，要求患者平时相互间以口头和书面(自我记录)形式进行互学、互帮、讨论、交流，以共同走出误区，改变不良生活习惯。2.4 药物治疗
根据患者的血压和全身情况，实施个体化治疗方案。要求患者说出自己所服药物的名称、剂量、方法及不良反应，强调按时服药的重要性，指导患者调整药物并督促正确用药。患者健康档案中记载用药情况，以便系统观察疗效。
3 评价内容和时间
通过填写调查表，将干预前、后1个月和2个月的高血压患者对高血压相关知识的知晓率、血压控制率进行比较。
3.1 干预前后相关知识点知晓率
(见表1)表1 干预前后相关知识点知晓率（略）
3.2 干预前后血压控制率
干预前血压控制率为19.7％，干预后1个月血压控制率为41.2％，干预后2个月血压控制率为68.3％。
4 讨 论
高血压是危害人类健康的常见病之一，以高血压为主要危险因素的心脑血管疾病已成为我国居民致残死亡的主要原因，给社会和家庭带来了沉重的负担。全科医学是发展中的一种新型医疗服务模式，是卫生改革的需要［2］。
实施全科医疗、发展全科医生是历史发展的必然趋势［3］。社区卫生服务提供的不仅是低价、便捷的服务，更应该是优质、高效的服务。重视高血压的综合防治管理，加强健康教育，强调非药物治疗，改变不良的生活方式，正确选择药物种类和科学调整药物剂量，这些都是目前尽快改善高血压控制状况的有效措施。对社区高血压患者，全科医生应有连续性服务的观念，以高血压病的标准、演变、转归及与其他疾病的关系等知识作为社区高血压病综合干预的重点内容；以提高人群坚持运动、合理饮食为行为干预的重点，还须加强戒烟、限酒的行为干预。应加强社区全科医生专业技能和医学知识，提高自身的综合素质，在自己掌握了高血压病综合干预策略的基础上，学会用通俗易懂的语言个体化地去指导患者、治疗患者、管理患者。同时社区全科医生充分获得社区居民的信任，确定并培训自我管理小组也是干预成功的基础之一。来源:
