【摘 要】在社区护理管理过程中，建立风险管理的组织架构，通过对现有和潜在的护理风险的识别、评估，制定风险防范、风险处理等全方位管理措施，提高社区护理质量，将风险减至最低限度。
【关键词】社区保健护理；风险调节
社区卫生服务作为新型的医疗服务形式，在硬件、软件上均与大型医院存在较大差距，加上患者对社区卫生服务的能力和性质缺乏基本的了解，对社区卫生服务期卑值过高，使社区卫生服务机构整体抗风险能力不足，而社区护理由于其相对独立性和特殊性，比医院护理具有更大的医疗纠纷风险。因此，探讨社区护理在运作过程中存在的安全隐患，提高社区护士的风险防范意识和防范能力，搭建一个稳定、安全的社区护理平台是社厌护理管理者亟待解决的问题。
我服务中心由三甲医院承办，是省、市、区级社区卫生服务标准化示范机构，同时是省全科教学实习基地。在社区护理服务功能上不仅提供六位一体服务，而且还开展社区护理带教和护理科研的任务，这就对社区护理管理提出更高的要求。如何通过调节可控因素来规避风险，是我们须探讨解决的问题，现将工作体会介绍如下。
1 社区护理风险的识别
护理风险识别就是对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统的连续识别和归类，并分析产生护理风险事故原因的过程，是护理风险管理基本程序的第一步。根据风险事件进行系统识别分类，主要归为以下几个方面。(1)管理认识不到位。思想上不重视，对潜在风险缺乏预见性；不善于把握全局，忽视社区护理过程中的异动因素；对护士教育培训不蘑视等。(2)社区护士整体素质缺陷。①法律意识淡薄，风险防范意识差。对社区医疗的潜在风险认识不足，思想意识上麻痹大意，缺乏自我保护意识。②专业知识、技能缺乏。社区护士多是由医院相应科室抽调的护士转型，专业知识涵盖的深度有限，预见能力、应急能力以及语言、行为控制的尺度掌握不一。③护理操作技术不规范。社区护士在执行护理操作时违反操作规程，简化操作流程。如不佩戴口罩，操作前后不洗手，压脉带重复多次使用等，存在潜在的院内感染，同时增加患者及家属对社区卫生服务的不信任感。④服务态度差与沟通不良。护士态度冷淡、语言不慎、动作粗鲁或服务不周到；不能准确地调节不同的角色转换；缺乏及时有效的沟通等。(3)护理人员人身风险。社区护士提供的卫生服务存在服务人群的多样性；护理一：作的广泛性、复杂性；护理程序和操作规范的因地制宜的变通性。另外，大部分的护理是单独在护理对象的家庭中进行，这些不确定性因素就涉及社区护士的自身安全问题。(4)护理文件书写不完整、欠规范。社区护理记录签名存在漏签、代签现象；护理记录不及时，与上门时间不吻合；缺乏病情变化的动态记录或记录不全，所记录的内容不具体，与提供服务的内容不吻合；提出的护理问题未及时反馈，效果评价不及时。(5)管理体系不完善。社区护理规章制度不健全，缺乏监控力度。社区护理基本处于自发的无规范、无评价状态。属于探讨性管理。(6)团队合作不够。医疗机构和医务人员医疗水平的有限性和差异性也是产生医疗风险的主要原因。社区医生诊疗水平参差不齐，对复杂病情的发展预见性不一，相应的转诊指标把握不好可造成误诊、延诊、误治，继而引发护理隐患。(7)实习生。实习生在实际工作中由于应对缺失而造成就诊人群的误解、不信任而引发纠纷。(8)非医疗场所诊疗护理操作。如上门输液、建立家庭病床、康复治疗等。(9)其他。如收费不合理、重复收费等；抢救物品、设备欠完备；药品管理缺失等。
2 社区护理风险衡量与评价
对社区护理风险进行定最分析和描述，包括护理风险发生的概率、损失程度、风险事故发生的危害程度，确定危险等级，为采取相应的护理风险管理措施提供决策依据。
3 社区护理风险管理的对策
护理风险处理是护理风险管理的核心内容，包括预防和风险处置两方面。
3．1 风险的预防
通过以下措施和方法做到尽量避免风险或适当控制风险。
3．1．1 管理者重视风险管理
管理者对本科室的高危因素了解，对易出问题的环节、人群、时间、环境、物品、医疗设备、服务流程做到心中有数，能合理使用人力资源，根据不同年资、能力、专长合理搭配、优势互补，提高工作质量和效率，减少护理缺陷。
3．1．2 加强风险教育
我院非常重视医疗安全，医院每年组织管理人员学习培训，全年两次医疗安全知识讲座；要求护理部、科室均每年进行两次护理安全教育讲座。护理部定期聘请专业人员为护理人员提供《医疗事故处理条例》以及配套法律法规、医疗纠纷与医疗事故预防的讲座。增强护士的法律意识。我科内部组织学习《执业护士管理办法》、《职业安全防范办法》等相关法律法规及相关规章制度，正确认识和积极预防，使护士具备预防护理缺陷和自觉纠正护理缺陷的能力，提高护士防范和化解社区护理风险的意识和能力。
3．1．3 完善规章制度，制定紧急风险预案
健全各项规章制度是实施风险管理的有效保障，我们对社区护理中可能产生伤害的潜在风险进行识别、评估、分析，制定相应的社区护理缺陷管理措施和处理流程，如出诊出现紧急情况的分析及对策、家庭护理易出现的问题、计划免疫不良反应的应对等，使社区护理风险防范有的放矢，把风险损害降到最低点。
3．1．4 建立风险监控组织
我院实施护理部主任一科护士长一社区护士长三级护理管理制度，垂直控制与横向控制相结合，组成由社区护士长、护士质控小组的一级风险监控，科护士长二级风险监控，院护理部级监控的组织管理体系，形成护理部宏观管理一科护士长定期督导一社区护士长组织质量控制检查小组实施的管理流程，要求社区护士长参与医院、大科质量管理检查，以三甲医院的高要求随时发现工作中的质量管理问题，并总结反馈，以提醒社区护士不断改进。同时社区科主任、医生参与协调监督，共同做好社区护理风险监控。
3．1．5 加强质营监控管理
质量控制小组加强对基础质量、环节质量的风险监控，尤其足对重点护士(如新上岗的护士、情绪化指数高的护士)、重点患者(如老人、儿童、肢体功能障碍、特殊患者)、重点时段(如交接班和节假日)、重点环节(家庭治疗、计划免疫、健康教育、消毒隔离、药品管理)的质量控制。每月召开护理科务会，及时反馈护理工作情况，对发牛的特殊问题、特殊病例及事件进行通报。对出现的护理缺陷按不同类型、性质、发生原因、风险系数收集整理，并按照低、中、高将风险归类，目的在于找出原因，吸取教训，避免同样的错误再重复发生。与上月质检进行比较，以判断是否有效绝控制了风险。坚持质量持续改进，使之更合理化、人性化、科学化。
3．1．6 多渠道提升社区护士的素质
3．1．6．1 语言行为规范
护理人员应转变服务观念、服务模式，以患者为中心，树立正确的价值观，遵守医德规范，严格执行《服务规范》、《文明用语》，提高服务质量。
3．1．6．2 加强社区护理全科人才培养
我院采取继续教育、转岗培训的方法培养社区护士的全科技能。通过省、市级社区护理岗位培训；回本院参加专科护理轮转培训；医务科、护理部组织院内护理知识讲课；科窜每月理论知识考试、社区技能考试；各种形式的继续教育和学历教育，拓宽护士的知识面；有的放矢的训练和培养护理骨干等提高社区护士综合素质，使其具备独立开展社区护理的能力。
3，1．7 规范护理文件记录
如实记录护理服务过程，实事求是，确保各种记录及时、准确、完整。
3．1．8 制定投诉和反馈机制
建立意见簿、投诉箱，护士长定期询访社区居民；召开居民代表会听取意见，发满意度调查表，及时了解社区居民的需求，提高居民满意度，尽量创造和谐的医患环境。
3．1．9 实习生带教
合理安排实习课程、岗前培训，告知在实习中的注意事项，对可能潜在的风险提出应对措施，使实习生做好心理准备。特别是家庭访视、下社区等在外实习科目，重在参与。
3．1．10 强调团队精神
风险的防范不是单一的，团队的合作能分解、降低整体的医疗风险，同时也使护理风险降低。让全体工作人员意识到风险管理的重要性，加强团队人员的交流和沟通，积极达成共识，共同地配合做好风险防范。护士长不定期地与医生和其他辅助科室人员沟通，避免护理潜在风险问题的弱化和盲区。
3．2 风险的处置
3．2．1 承担风险
当护患双方发生分歧、矛盾、纠纷后，及时妥善处理，将矛盾化解在萌芽状态，同时注意收集、保管好有关护理记录，应以事实为根据，以相关的护理记录为凭证，必要时借助专业部门鉴定。对患者的不满或投诉迅速做出反应并及时协调，常可免除诉讼并收到事半功倍的效果。
3．2．2 降低风险
保证抢救物品齐备、完好，建立有效的双向转诊机制，保证患者安全，合理规范收费等。
3．2．3 回避风险、风险取消
管理者应预见性评估护理工作中的缺陷，尽量减少非医疗场所有创操作。社区医生在把握病情指征进行治疗时要考虑社区实际护理监测水平，规避风险。如确实因瘫痪、肢体运动障碍等原因需要家庭治疗时，我们与患者签订家庭特殊治疗知情同意书，在知情同意书中注明：治疗疾病的给药原则；在家庭治疗中护士将履行的职责；治疗中可能出现的问题及相关事项。由医生、护士准备相应的抢救物品，共同到居民家中进行诊疗活动，护理记录单J二护士及家属双签字，既保证社区护理安全运行，也保证护士的合法权益。对新开展的护理项目须反复论证，规避法律风险，避免贸然施行那些技术条件受限制或高风险的医疗活动。
护理风险是客观存在的，它具有不可避免性，但通过有效的风险管理，可控制护理风险的发生，将风险降至最低，减少风险带来的损失，并可通过风险预防，从根本上提高社区护理质量。
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