【摘 要】 目的 探讨术后早期实施自我护理教育和后期指导护理包使用对无喉患者产生的效果。方法 符合入组条件40例喉全切除术后患者按手术日期分为对照组和观察组各20例，对照组接受常规护理；观察组除接受常规护理措施外由专业护士进行系统干预，干预内容包括早期自我护理教育和后期指导使用护理包。分别于术后15 d、3个月进行问卷调查，比较2组应对方式、自护能力及生存质量。结果 应对方式比较2次测评结果均有显著差异。自护能力比较术后15 d自护技能和健康知识水平有差异，其他2项比较无差异；术后3个月自护4个项目比较均有显著差异。患者生存质量总分评定2组比较有差异。结论术后早期进行系统自护教育和后期指导使用护理包可以推动患者积极应对，提高自理能力和生存质量。
【关键词】护理教育；护理包使用；应对方式； 自理能力；生存质量
喉全切除是治疗晚期喉癌患者的主要手段，其5年生存率可达68％以上。然而，全喉切除以后，给患者生活带来许多不利影响，患者必须掌握颈部的造口护理、气管套管护理、防止气管黏膜干燥、痂皮形成的专业知识技能，才能适应术后生活方式的巨大改变。有研究?报道，过度依赖他人会使患者觉得成为他人的负担，自尊降低。而提高患者自我护理能力可以提高患者的自尊、自信和自我价值感，减少不良心理，提高生活质量。由于受传统护理观念的影响，造口护理等工作由护士完成而患者处于被动接受状态，一旦离院回归社会面临眼前的护理工作往往不知所措。对此，国内各医院加强了护理干预如健康知识教育来提高患者自理能力和生活质量，取得一定效果。2005年前我科亦重视对患者进行健康知识教育，但认为这种重理论说教轻技能训练方法欠妥，由于患者缺乏实际操作对教育内容理解不透或因缺少护理用品而疏忽对造12护理，加上语言交流障碍导致患者自理能力和生活质量下降。2006年专业组通过改进教育方法，即早期进行自护实践教育并制作和指导使用护理包，充分调动患者的主观能动性，使患者积极应对，自理能力和生活质量有显著提高，现报道如下。
资料与方法
1．一般资料。2005年1月一2006年12月入住我科并行喉全切除术患者40例，男38例，女2例，年龄27～76岁，平均年龄51．5岁，住院时间为19～25d。按日期分为观察组和对照组各20例。纳入标准：经病理确诊为喉癌并行喉全切除者；神志清楚具有一定理解和动手能力者；心理素质好且对研究知情同意者。排除标准：有精神疾病或术后有意识障碍者；手残疾或视蒙致生活不能自理者；有严重合并症者；失去联络者。2组患者在年龄、性别、职业、文化程度、家庭收入、癌症病理分型及有无合并症等方面比较差异无统计学意义，P>0．05，具有可比性。
2．方法。(1)对照组。执行常规护理措施，如体位、管道及气管造12的护理工作全部由护士完成，出院前简单交代患者如何护理气管造瘘12，不重视护理技能培养。(2)观察组。知识教育和技能训练。①知识教育。内容包括：a．被动体位。麻醉后按护理常规，即头偏向一侧以防止呕吐物误吸或污染伤，待生命体征平稳后协助患者取半坐位且头部前倾，抬高床尾150，起支撑防滑作用，目的减轻头颈部切口张力，促进血液和淋巴液回流，利于伤口愈合。嘱患者保持被动体位l周，直至伤口愈合。b．管道护理。协助患者妥善放置并固定各种管道如双侧颈部负压引流管、鼻饲胃管，说明各管道的作用和护理方法，取得患者主动配合，翻身和下床时避免拉脱。c．保持造口通畅。气管造口是患者呼吸的唯一通道，患者清醒后通过镜子认识颈前造瘘口，并告诉患者及家属切忌覆盖造瘘口，并学会通过棉絮摆动或手背感受气流大小来判断呼吸道是否顺畅，用盐水透气纱布覆盖造瘘口。d．饮食指导。鼓励患者定时进食，关心将进食食物，主动参与每餐流质食物、水、药物的调配和灌注工作，变被动接受为主动参与，进餐前用益口漱口液或盐水漱口以清洁口腔去除异味，以端坐姿势管饲可有效预防食物反流，增进食欲，遵循从小量到足量、单种到复合的原则。e．体能锻炼。在患者体力恢复前提下鼓励其进行有氧运动，如慢步或快走，原则是根据个体体质和体力恢复情况循序渐进，为防止发生意外，先协助其在病区内慢走，待体力恢复后到楼下花园散步，30～60min／次，2～3次／d。以上护理措施均取得患者理解和主动配合。②技能训练。方法：a．认识造瘘口。嘱患者协助医生对手术切口和气管造口拆线后，通过小镜子观察造瘘口，认识造瘘口形成原理和重要功能。b．护理实践。护士先讲解、示范整个操作过程，然后指导患者对着镜子自己动手完成套管取出、瘘口清洁换药、清洁和消毒套管、放入干净套管、打系带、垫无菌纱布、戴防护纱罩等一系列工作，为减少摩擦，嘱患者放管前用液状石蜡油涂抹外管并顺道轻拿轻放，反复练习直至掌握要领，清洁时避免棉絮掉入气管。c．练习食管发音。丧失语言功能将严重影响个人社会交往，后期指导患者学习食管发音，其发音原理：在正常情况下，食管呈闭锁状态，其内无空气，食管发音前先吞咽气体，气体经口腔及咽部进入食管，在食管内储存，咽部与食管交界处的肌肉收缩，气体冲击此处黏膜(假声带)引起振动发出声音，声音再经口腔构音作用便形成语言。嘱患者对着镜子练习口腔构音，反复练习最终发出声音。d．重塑新形象。由于颈前留下终身性造口，严重损坏患者的形象，为改善其形象，用透气纱布自制精美防护罩系在颈前或穿宽大高领衣服遮挡造瘘口，这样既通气又美观。另外，造瘘口常有痰液滞留，发出难闻的气味，影响家庭生活与社会交往，嘱患者勤换药清洁，外出旅游时携带护理包以便于随时清洗。(爹护理包制作。包括健康手册和护理用品。手册用图文解说气管套管日常护理方法和注意事项、食管发音原理和练习方法、无喉协会组织和联系方式、健康生活指南等内容。护理用品包括：14号全喉套管1副，独立包装消毒纱布数包，清洁消毒剂如生理盐水、75％乙醇各200 ml，灭菌液状石蜡油50 ml，消毒药棉数包，消毒系带2～3对，透气防护罩2个，小圆镜子l款。将护理用品进行包装消毒，并附有清单交给出院患者。
3．观察指标。(1)评价内容。患者应对方式、自护能力和生活质量。(2)评价工具。①患者应对方式评价。采用姜乾金修订版本，卷面内容包括20个条目，即积极(PC)应对和消极(NC)应对方式2个维度，各包含10个条目，每个条目分为5组评定，PC和NC分值越高，说明应对程度越高。(参患者自护能力评价。采用自护能力测评量表(ESCA)中文版，ESCA中文版(2000年由台湾学者王秀红教授翻译成中文43个问题，分为4个维度，即自我护理技能、自护责任感、自我概念和健康知识水平。该量表采用Likert5分制评分，由“非常不像我”到“非常像我”分别给予0～4分，其中11个条目为反向得分，满分为172分，得分越高，说明患者自护能力越强。③患者生存质量评价。采用苏振忠等编制的用于特定喉癌手术后患者的生存质量评定表。表中内容包括有身体机能、喉功能、心理状态、独立生活能力、社会关系、颈前气管造口护理等6个内容，共22个条目。每个问题有5个选项，由差到好其分值依次为1～5分，分值越高说明患者生存质量越高。(3)评价时间和方法。分2次评价：即术后第15天仍在院和术后3个月复诊时。方法：由研究组成员与入组患者沟通，说明测评的意义和方法，本调查不涉及患者个人隐私，使用同样量表和统一评定语。发表后指导填写方法，不加讨论，不加暗示，要求患者在30min内自己完成所列的全部内容，不识字或不便书写者由其家属或护士根据患者表达的意思代填写，将所有表格全部回收整理。
4．数据处理。所有数据采用SPSS 13．0软件进行统计分析。
讨 论
1．早期实践自理可充分调动患者的主观能动性。喉癌患者行喉全切除后，呼吸方式、交流方式、生活方式等都发生很大改变，患者需要承受被诊断为癌症和长期改变生活方式的双重压力，容易产生多种心理问题，以消极的态度面对眼前发生的一切，表现为过度依赖他人的照护，工作能力下降，睡眠欠佳和食欲不振等，不利于疾病康复。本研究手段就是突出“早”字，在患者清醒后第一时间告知患者颈前留有赖以生存的气管造口，消除患者的“休眠”状态，变被动接受为主动参与，自觉地维护气管造口通畅，勇敢面对眼前发生的一切变化，通过提高患者自我护理能力来提高其自尊、自信和自我价值感，减轻不良心理。表1显示，患者术后应对方式2次评价结果均差异有统计学意义，P<>
2．重视专业技能培养，保障患者生命安全。有研究报道，全喉患者术后自我护理知识和技能有待进一步提高。本研究从患者术后清醒那一刻起灌输有利于疾病康复的知识，让患者在认识理解的基础上积极参与完成治疗体位、饮食、体能锻炼、造口清洁维护等一系列护理工作。术后第15天患者自护技能和健康知识水平2组比较差异有统计学意义，P<><0．05，而自护责任感和自我概念比较差异无统计学意义，p>0．05，即无论是观察组或对照组得分均低。其中自护责任感如“我没有兴趣了解我自己的身体以及它如何运作”及“我会忽略我个人的需要”和“我时常会放弃一些对自己有好处的事情”3项得分低。自我概念是指个体对自己形象、意象、认知、情感和意志的总体看法。调查显示，“我觉得自己对家庭没有什么贡献”及“我给自己很好的照顾项得分低。原因可能是患者刚经历大手术，呼吸方式、交流方式及生活方式均发生重大改变，心智映像在患者心中发生严重扭曲，导致其在短期内无法说服自己树立起更高层次的自护责任感和自我概念。手术后血痂形成、痰液黏稠或后期局部放射治疗，可能造成大量组织坏死脱落，如不及时清理容易堵塞气道或形成异物吸入呼吸道，对患者生命安全构成威胁。因此，护理工作的核心是提高患者的自护责任感和自我概念，主动学习自我护理技能及与增进健康相关的知识，使患者无论在院内外都能很好地完成对自己的照护。患者自理能力随着出院时间的延长得到提高。术后3个月调查结果显示，患者自护能力4个相关维度得分比较差异均有统计学意义，P<>
3．制作护理包彰显护理人性化。观察复诊患者发现，部分远离医院的患者因缺乏护理用品而疏忽对造瘘口的护理，造成痰痂堵塞且有异味，影响患者形象并可能导致呼吸道感染。随着医疗技术和护理水平的提高，如今喉全切除手术患者一般于术后15
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