【摘要】 目的 探讨锁定加压接骨板治疗胫骨远端骨折的临床疗效。方法 2006年3月～2008年3月对36例胫骨远端骨折患者采用锁定加压接骨板治疗。结果 全部病例获得3～17个月，平均12个月随访，骨折全部愈合，骨折愈合时间为13～20周，平均15周。按Johner Wruhs评价标准，优27例，良6例，中2例，差1例。3例出现伤口浅表感染，换药后愈合。结论 锁定加压接骨板固定方法手术创伤小，固定可靠，骨折愈合率高，是治疗胫骨远端骨折的理想方法。
【关键词】 胫骨远端骨折；切开复位；锁定加压接骨板
胫骨远端骨折是一种较为复杂的骨折，尤其是高能量胫骨远端骨折往往累及关节面，暴力不仅造成明显的骨质破坏，而且还造成周围软组织的严重损伤。由于胫骨远端血供差，加上软组织菲薄，不能提供良好的血运及保护，因此皮肤坏死、感染、骨髓炎、骨折延迟愈合或不愈合及关节功能障碍等并发症的发生率很高，是创伤骨科治疗的难题。锁定加压接骨板治疗胫骨远端骨折在切口设计和手术操作上尽量减少了软组织的剥离，保护了骨折端的血运，减少了并发症的发生。同时其在力学方面的明显优势，满足了部分骨折需要加压固定的要求，在固定骨质疏松骨折时具有很大的稳定性。2006年3月至2008年3月，我们应用锁定加压接骨板治疗胫骨远端骨折36例，取得了满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例均为胫骨远端骨折，其中男20例，女16例，年龄22～72岁，平均46岁。其中摔伤17例，车祸19例。根据AO分型：A型15例（A1型6例，A2型5例，A3型4例），B型14例（B1型5例，B2型5例，B3型4例），C型7例（C1型4例，C2型2例，C3型1例）。
1.2 手术方法 常用胫骨内侧入路。根据胫腓骨骨折情况决定手术顺序。如果腓骨骨折简单或粉碎不严重，则先经小腿外侧切口，将腓骨骨折进行复位并用1/3管形或重建接骨板内固定；如果腓骨呈严重粉碎骨折，估计无法做到正确复位并维持正常的长度，则先固定胫骨远端骨折，然后再固定腓骨骨折。固定胫骨远端骨折时，自内踝最突出点向上做纵形切口，长约4 cm，显露胫骨远端内侧面，用骨膜剥离器沿胫骨内侧面向近端潜行剥离，在骨膜及皮下组织之间形成一隧道。用间接复位技术进行复位，如果骨折无法达到满意的位置，则可于骨折部位做小切口辅助复位。对于干骺端存在压缩或关节面有塌陷的骨折，先行撬拨复位，在关节面恢复平整后用克氏针临时固定，C型臂X线机透视证实位线良好后根据需要植骨。根据胫骨远端的形态预弯接骨板后自内踝切口向近端插入，在接骨板近端做3～4 cm长的切口，显露近端部分钉孔。在骨折远、近端各用一枚普通螺钉固定，使接骨板与胫骨内侧面贴合良好，C型臂X线机透视证实骨折及接骨板的位置良好后在锁定螺钉导向器的帮助下钻孔、测深，拧入锁定螺钉，一般在骨折远近端各需3枚以上的固定螺钉。常规放置负压引流后关闭切口。
1.3 术后处理 术后第3～5天开始行关节功能锻炼，必要时行CPM机功能锻炼。术后6周开始扶拐部分负重行走，以后根据X线随访结果决定完全负重时间。
2 结果
患者从受伤至手术时间平均为10天（3～18天），平均住院22天，平均手术时间为100 min（80～160 min）。术后随访3～17个月，平均12个月。骨折全部愈合，骨折愈合时间为13～20周，平均15周。按Johner Wruhs评价标准，优27例，良6例，中2例，差1例。
3 讨论
3.1 骨折治疗观念与生物学固定原则 伴随现代医学的发展，创伤骨折的治疗观念也在不断更新，从强调解剖复位，坚强固定向生物学固定转变，即从骨折部位的广泛暴露，追求解剖复位坚强固定［1］，转向微创有限暴露，利用间接复位技术并固定，保护骨折端血运，尽可能少地干扰骨愈合的生物学环境［2］。生物学固定（biological osteosynthesis，BO）减轻了手术损伤，保留了骨折部位血供，有利于骨痂形成和骨折愈合。锁定加压接骨板固定术就是生物学固定技术中重要组成部分。其优势在于处理四肢干骺端粉碎骨折，通过经皮小切口，间接复位，皮下和肌下骨膜外插入钢板，桥接固定骨折端。特别是高能量的四肢干骺端骨折，骨折粉碎程度较高，往往累及关节面，传统治疗常采用较大切口，广泛剥离暴露才能达到复位固定的目的。容易发生切口并发症，增加感染机会，引起骨的延迟愈合或骨不愈合。锁定加压接骨板很好地解决了这一难题，其在力学方面的明显优势，满足了部分骨折需要加压固定的要求，在固定骨质疏松骨折时具有很大的稳定性。
3.2 锁定加压接骨板手术时间及病例的选择 外科手术的最好时机取决于软组织的状态。应能允许2～3 h的手术时间。只有简单骨折、软组织损伤小的病例，可能在最初的6～8 h内得到确实的固定。对于开放性骨折，总的治疗原则需要初期的清创，结合应用某种类型的初步外固定。确实的骨和软组织重建要在以后进行［3］。对软组织损伤严重的或粉碎性骨折，其手术时机应作两步处理：第一步稳定软组织，抬高患肢，跟骨牵引或有限固定腓骨并外固定支架固定，维持肢体的长度，防止软组织挛缩，等待肿胀消退，皮肤皱褶出现，软组织条件许可，这样也允许详细的影像学(CT扫描）评估，制订术前计划。第二步行胫骨切开复位内固定时间多在5天～3周之间为宜。 锁定加压接骨板治疗比较适合软组织损伤不严重的闭合骨折，或轻度开放清创缝合后软组织恢复良好的骨折。锁定加压接骨板固定采用微创技术置入钢板，不会导致软组织的进一步损伤，减少了对关节周围软组织的剥离，骨块保留了血供，这就极大地减少了与软组织相关的并发症，缩短了愈合时间。有限切开复位或间接复位满意，关节面复位后用微创钢板螺钉内固定及辅助空心螺钉内固定，这提供了牢固的固定，术后可以早期活动踝关节，并部分负重锻炼。有学者研究认为稳定的内固定、早期关节活动是远期踝关节功能恢复的关键。早期活动及部分负重可以提高踝关节的活动度，这也将提供给软骨更好的营养及修复。本组中各型骨折病例均获得了较低的术后并发症发生率、较快速的骨折愈合、良好的远期功能恢复，无畸形愈合、肢体短缩、关节面二期塌陷。这可能和我们没有选择软组织损伤严重的病例或严重的开放骨折有关，这样的病例我们一般用外固定支架治疗。本组均骨折复位满意，固定牢靠，术后早期活动踝关节，并部分负重锻炼，故获得了满意的骨折愈合及功能恢复。
3.3 锁定加压接骨板治疗胫骨远端骨折有其独特的优越性 （1）锁定加压接骨板固定技术，能“给钢板上锁”，即在完成用常规接骨板初步固定后，用锁定固定稳定和加强固定的强度。这样既可实现固定的强度和稳定性，又可充分利用解剖接骨板的解剖结构，引导和帮助复位，维持骨结构力线要求，使手术技术简化。（2）锁定钢板具有普通钢板和内支架两种功能［4］，当需要给骨折端加压时，其可当做动力加压钢板使用。当使用锁钉时其又可发挥内支架的桥接作用。根据需要也可将上述两种功能联合使用，充分发挥其力学方面的优势，不仅可以便于微创技术的应用，同时也满足了部分骨折需加压固定的要求，尤其在固定干骺端骨折时具有很大的稳定性。（3）作为内固定器，锁定接骨板和骨之间保持一定距离，这使螺钉孔周围乃至钢板下都有骨痂形成。骨痂首先在未损伤、具有正常活力的骨和骨外膜形成，并直接在骨膜下成骨，这与传统加压固定技术中，负荷由摩擦力传递，应力增加，导致钢板下骨皮质缺血，愈合缓慢，以及长时间薄弱、内固定取出后再骨折的风险增大等，形成鲜明的对比。
【参考文献】
1 沈洪兴，张春才.胫骨Pilon骨折的治疗进展.中华骨科杂志，2002，22(8）：505-508.
2 张长青，曾炳芳.四肢锁定钢板内固定手术技术.上海：上海科学技术出版社，2007，2，1-9.
