关键词：手术室 平均住院日 管理
医院手术室是医院的重要医疗资源．也是医院收入的重要来源和支出的蕈要组成部分。医院管理日益重视手术室所产生的利润和流程的优化．这一转变使手术室管理得到飞速的发展。以前．手术室决策和管理缺乏明确模式，而现在正规手术室的高效管理模式正逐渐形成。大多数医院已经意识到科学、明确、成功地管理手术室是医院发展和竞争的重要手段。由于手术室的配置和运营非常昂贵，外科手术越来越专业化和复杂化．临床科室对手术空问和时间的竞争也变得激烈．手术需求的增长速度已经超出常规手术室基础设施、麻醉设备和护理相匹配的承受能力。几年来．北医三院管理者采取一系列措施加强手术室资源分配和流程优化．充分利用有限的医疗资源为社会提供更多的医疗服务．2007年上半年的医院总平均住院为9．8天．在北京市三级甲等医院中居于前列。在本文中，我们结合北京大学第三医院的手术室管理模式．从手术室流程优化的角度介绍北医三院提高手术室使用效率的做法和效果，供大家借鉴和讨论。
1资料与方法采用现有资料分析与定性、定量调查相结合的方法进行研究。
1．1 资料及数据来源资料和数据来源于北医三院开展缩短平均住院日项目以来的财务数据、手术室数据、活动报告、政策文件、统计报表及访谈。
1．2调查方法(1)定性调查：采取知情人员访谈．由研究人员提前拟定访谈提纲进行面对面访谈．访谈对象包括麻醉科主任2人．教授及副教授6人．中级职称以下麻醉师6人。手术室护士长3人，手术器械护士12人。外科手术医生12人，医务处及经营管理办公室6人。访谈内容主要包括现有手术室分配和使用效率、手术室运行机制、管理模式、存在问题和可能的解决措施．(2)定量调查：详细收集手术室2007年8-9月份所有手术麻醉时间、手术时间、参加人员使用耗材等：收集手术室开展提高效率和流程优化以来有关的政策文件、统计报表。
调用医务处、病案室和信息中心对手术信息的统计数据库．以及北京市卫生局信息统计中心关于平均住院日和手术费用、药品费用的统计监测数据。对手术室麻醉医生、外科手术医生、手术室器械护士进行问卷调查(共122名)。了解手术室流程安排、手术时间分配．手术时间。
1．3分析方法对现有资料进行汇总整理．并结合定性与定量调查资料进行综合分析：定性调查笔记与录音资料进行文字录入后．按照分析框架进行归纳总结：定量资料采用SISSIO．0软件建立数据库并进行统计学分析。
2结果
2．1 lO年来平均住院日持续降低经过了10年的努力．北京大学医院平均住院日已经从1995年的24天．降低到2006年的lO．43天．2007年上半年的9．95天。在医院平均住院口缩短的同时，住院患者的每床日费用、住院次均费用、药品费用却没有明显增加，．见图1。而北京市同期12所综合医院平均住院口为13-39天。
2005年北京市12所综合医院平均住院口为14．02天。在政府没有大幅度提高医院床位数量的同时．住院人数和手术例数明显增加．充分利用了有限医疗资源，满足社会和群众的医疗服务要求．可见社会效益和经济效益均明显增加。
2．2手术室提高效率的方法与存在问题2007年北医院手术台次同比上一年增长12％．估计2008年全年手术将超过27 000台次。高效率的手术工作与医院多年对手术室软硬件改善和流程优化分不开．其中麻醉恢复窒的设立对提高效率起到很大的作用。2005年的调研显示，两个手术之间平均需要l小时用于血管穿刺、麻醉、摆放体位等．相当于浪费手术时间1个小时。考虑到麻醉并不需要严格的无菌条件．所以该院在手术室旁边设立了麻醉准备和恢复室．患者被接人手术窒后在准备室进行血管穿刺、麻醉，手术结束后立即到麻醉恢复室进行苏醒，这样减少了对手术资源的浪费．工作效率人幅度提高。
当然．目前手术效率仍然有改进和提高的空间．通过对普外科、骨科、运动医学手术医生的访谈．发现依然有麻醉和手术流程优化的可能。日前的流程足麻醉医师在疼痛门诊和手术前一天检查病人．交代麻醉情况并签署麻醉同意书．病人手术当日卣‘先在麻醉准备室内完成静脉穿刺和麻醉．然后进人手术室开始手术．手术结束后立即进入麻醉恢复室进行麻醉复苏。而普遍存在的问题在于，首先，麻醉科医师无法完成充分的术前访视．由于手术效率的提高．病人人院等待手术的时间明显减少．这对麻醉医生的时间和流程提出更高的要求．经常因为手术患者没有及时完成术前检查或者手术医生没有及时完成病志造成麻醉无法准确评估患者的麻醉风险。其次．缺乏对手术标准时间的统计。造成对手术窜的利用不足和利用过度同时存在。利用不足表示手术过早结束，剩余的时间不足以安排一台完整的手术。利用过度表示在规定的时间内手术没有完成，造成手术空间、时间、人员的过度使用。经验证明．手术室利用不足和利用过度都是对资源的浪费。最后．部分临床手术科室反映分配的手术时间不足，这些科摩手术量增长较快．包括骨科、运动医学、妇产科等。
3讨论北京大学第三医院从2002年开始把缩短平均住院日．提高医院整体运行效率作为医院发展切入点和绩效考核指标。
平均住院日是指一定时期内每一出院者平均住院时间的长短，是一个评价医院效率和效益、医疗质量和技术水平的比较硬性的综合指标．它不仅反映医院的医疗、护理、医技力量。
而且还能全面反映医院的经营管理水平。随着医疗费用的急剧上升．如何降低医疗费用，同时又能不断提高医院经济效益已成为医疗决策者嚼待解决的一个重要课题。平均住院日是反映医疗资源利用率和医院总体医疗服务质量的综合指标．缩短平均住院日可提高床位利用率和周转次数．是保证整体医疗质鼍水平、实现以社会效益为最高准则及充分发挥现有卫生资源综合效益的重要基础指标．使医院有限的资源为更多的病人服务．从而提高医院的社会效益与经济效益。
手术室是医院的重要保障部．是各种医疗资源密集的部门．也是有效降低成本最有潜力的酃门。其使用效率的提高．能增加外科患者的周转．减少患者的无效住院时间，对医院的经济和社会效益的提高起着重要的作用。手术室的管理是有效缩短平均住院日的莺要环节。在本研究中．我们发现多数临床科室对手术资源有需求．希望安排更多的手术时间．我们通过调查发现．手术窜最大化安排手术的方法需要满足3条简单的原则．不仅手术室可以提高手术效率．同时医生和患者也可以得到方便．第一条原则是如果手术可以在科室自己当日手术室完成的，就不要占用其他科室的手术室。
因为手术的工作量是按照手术的预期工作量计算的．在实际工作中需要将手术室效率最大化作为安排手术的重点考虑。
第二条原则是如果一个科室的手术安排在自己的另一个手术间而不增加手术窜过度利用．则不将其安排在过度利用的手术间．由于过度利用和利用不足都造成资源的浪费．如果非择期手术可以安全等候．则不必安排在过度利用的手术间。
第三条原则是如果一台手术可以挪到另外一个专业组的手术室完成．就不要安排在过度利用的手术问。在有限的手术资源中．1临床科室需求较多．到底哪些可以应该释放现有的手术时间．需要根据手术窀的效率最大化的要求分配手术时间。
手术标准时间的估计是目前比较薄弱的工作．存在的原因是多方面的．包括手术室管理粗放、未将疾病按照DRGs严格分组．麻醉和手术的信息管理系统不完善等。在本研究中我们提供手工统计的部分手术的标准时间。手术标准时间的提供有助于更高效安排手术室资源．手术室利用不足和利用过度都是一种浪费。提高手术时间的预见性可以提高手术资源使用效率并节约成本．目前存在的问题是经常对手术时问估计不足．数据显示标准差比较高．揭示整体手术时间还不均衡．特别是对新技术的推广和使用，需要对年轻的医生加强培养。当然目前的收费政策是医院按照手术时间收费．随着医疗保险制度的深入。特别是DRGs的实行，节约时间就意味着成本的降低．医院效益的提高．所以利用标准手术时间数据统计工作量和计算绩效将是未来精细化管理的方向．也需要更大量数据的支持。
在研究中发现．目前对手术室高效率运转贡献比较大的措施主要来源于麻醉准备和恢复室的投入使用。前期手术室已经完善各项规章制度的执行．麻醉准备及恢复室的投入使用极大缩短了手术周转时间．几乎每个手术间在每个手术日中可以增加1．2．5 h手术时间．当然也存在由于节省时间不足以安排额外一台手术的情况．所以不必过于关注周转时间．但节约了宝贵的人力成本．也可以提高麻醉和外科医生的满意度。研究也发现．第一台手术准时开始对手术室的利用效率很重要．目前平均有45％的手术章第一台手术开始时间推迟15 min．有10％的第一台手术开始时间推迟30 min。手术开始时间推迟的主要原因为外科医生时间安排不当及麻醉医生不能与患者及时签订知情同意书。当然．在手术室、麻醉科和手术科室之问存在一定的沟通问题，良好的手术室管理不仅需要关注手术室内部运行．也需要各个部门之间的协调运作。外科对手术资源有更多的需求．这需要麻醉医生和手术护士的配合．手术推迟或取消给外科医生造成的损失比麻醉科和护士的损失大得多．所以一种解决的办法是设立专门的人员协调部门之间的矛盾．另一种办法是为外科医生设立机动手术时间，以确保手术资源最大化的使用效率。当然。
手术资源的高效实用意味着增加麻醉．护士和临床科窄的工作量．这些人员对绩效考核和薪酬制度非常敏感。需要对重新设计的流程辅助以新的激励机制．这需要基础数据的支持．按照手术标准时间计算绩效和薪酬．而对于手术时间低于标准时间的外科专业组需要另外的激励机制。来源:
