【关键词】经皮穿刺无水乙醇注射；肝癌超声引导；护理配合
随着医学影像技术的发展，肝癌的介入性治疗方法和技术也日趋成熟，已从一种辅助性、姑息性治疗方法发展成一种以追求根治性疗效为目的的重要临床治疗手段。超声引导下经皮穿刺无水乙醇注射治疗（PEIT），可使肿瘤细胞脱水蛋白质变性，立即产生凝固坏死，随后纤维化和小血管栓塞，继而引起癌组织缺血坏死。PEIT具有安全微创、患者痛苦小、效果可靠、容易操作等优点。本院2005年11月至2009年3月，PEIT治疗肝癌患者48例。现重点就护理工作报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组48例，其中男43例，女5例，年龄21～78岁（平均45.6岁）；原发性小肝癌6例，原发性肝癌复发27例，转移性肝癌15例；5cm结节8例。
1.2方法
先行超声检查，以了解肿瘤的位置、大小及其比邻关系。穿刺点位置的选择原则上是体表至病灶的最短距离点，但要考虑避开肋骨及肝内重要结构。患者视穿刺点位置取仰卧或侧卧，超声探头消毒后，安装穿刺定位架。穿刺区皮肤常规消毒、铺巾，穿刺点以1%利多卡因局部浸润麻醉至肝包膜，用21GPEI针（日本生产）置于穿刺架穿刺道中，在超声屏幕穿刺线引导下穿刺。穿刺时嘱患者暂停呼吸，穿刺后确认针尖穿入肿瘤底部边缘，回抽无血液及胆汁后，缓慢注入无水乙醇。一般无水乙醇用量按公式V=4/3π（r+0.5）3（式中V为总剂量，r为病灶半径cm）计算。注射过程中观察无水乙醇弥散情况，并适当退针以达到病灶的完全填充。注射完毕后退针至肿瘤边缘，注入1%利多卡因0.5～1ml冲管，以减少无水乙醇沿穿刺针道溢出后的疼痛，嘱患者暂停呼吸后迅速拔针。
1.3结果
本组48例患者均一次穿刺成功，无水乙醇注射量6～80ml，经PEI治疗病灶在超声监控下显示乙醇弥散范围覆盖完全。PEI治疗后4周经B超、CT、MRI复查，随访的37例患者显示肿瘤内无血流信号，提示坏死，且均有不同程度缩小。
2护理方法
2.1治疗前准备
（1）治疗前检查：治疗前行肝、肾功能，血常规，出凝血功能，肿瘤标记物（AFP、CEA等）检查，行B超、CT（或MRI）检查，明确病变范围；穿刺区域常规皮肤准备；嘱患者治疗前4h禁饮食；准备好21GPEI针、穿刺包，以及5ml、20ml、50ml注射器、超声探头穿刺定位架、利多卡因、无水乙醇、急救物品、患者病历及影像学资料等；建立左上肢静脉通道，对于特别紧张的患者可以用镇静剂。（2）心理护理：许多肝癌患者由于已经过的治疗时间比较长，经济负担重，造成很大心理压力，而且由于肝穿刺术具有创伤性，术中、术后可能会出现疼痛等并发症，会出现焦虑、恐惧，表现为对声敏感，易激怒，伴交感神经兴奋症状，如血压升高、心跳加快、头痛、骨骼肌紧张等，还因为整个肝穿刺过程患者在清醒状态下进行，导致紧张多虑。护理对策：关心体贴患者，给予精神安慰和鼓励，使其树立起战胜疾病的信心；建立良好的护患关系，向患者耐心解释经皮穿刺行无水乙醇注射是一种安全成熟的技术，消除患者紧张的心理；向患者介绍经皮穿刺无水乙醇注射术操作的大致过程和对患者配合的要求，使患者心中有数，消除疑虑，为肝穿刺患者营造一个较为放松的环境及良好的心理氛围；了解家属对患者进行该治疗术的支持力度及认识程度，然后根据患者具体情况，实施耐心的心理疏导，争取亲属在心理上的积极支持和配合。
2.2治疗中配合及护理
（1）患者体位：决定患者体位的原则是患者舒适及医生方便穿刺，穿刺针的进针方向多选择为自上而下的进针角度，以方便操作，侧卧时在患者背部及两腿之间垫软枕。（2）呼吸配合：治疗前训练患者平静呼吸状态下暂停呼吸，并尽量使每次幅度保持一致，以保证穿刺的准确性。（3）治疗中护理：穿刺针到位回抽无血液及胆汁后，根据肿瘤的大小，缓慢注入预计量的无水乙醇，注入乙醇时要注意观察患者的反应，注射速度要慢，特别是对乙醇敏感的患者，会出现面色潮红，周身发热，注射量大时部分患者会有全身发红、恶心、呼吸中带酒味等表现，并有肝区胀痛、出汗，此时可暂停注入无水乙醇，适当加快输液速度，氧气吸入，指导做深呼吸使精神放松，症状逐渐缓解后再继续注射，若患者出现脉搏加快，血压下降，出冷汗，烦躁不安，面色苍白，疑有内出血现象，立即报告医生及时处理，注射完毕后退针至肿瘤边缘，注入1%利多卡因0.5～1ml冲管，以减轻乙醇反流刺痛，嘱患者暂停呼吸时迅速拔针，拔针后穿刺点消毒后予敷料帖覆盖。
2.3治疗后护理
（1）生命体征监护：治疗后卧床休息，监测生命体征6～12h，并观察有无腹膜刺激征。（2）发热：由于肿瘤组织坏死吸收，治疗后1～3d均可出现发热现象，补充体液以减轻体内过多的能量消耗，病灶较大者可适当应用抗生素3～5d以预防感染。本组39例患者术后体温均在38.5℃以下，未做特殊处理；9例术后体温39℃以上，经及时物理降温，应用解热镇痛药物后降至39℃以下，1周内均恢复正常。（3）恶心、呕吐：本组18例出现恶心、3例出现呕吐症状，予肌肉注射胃复安10mg后缓解，同时做好呕吐的护理，呕吐时将头偏向一侧，以免误吸。（4）疼痛：48例患者治疗后均有不同程度的腹痛，严密观察疼痛的性质、部位和时间，在排除出血或胆瘘的前提下，视疼痛程度予肌肉注射四氢帕马丁120mg、曲马多100mg或皮下注射吗啡10mg.（5）护肝治疗：治疗后常规应用大量葡萄糖溶液及多烯磷脂酰胆碱、甘草酸二铵、谷胱甘肽、维生素K1等护肝药3～7d，定期监测肝功能。（6）饮食指导：术后鼓励患者多饮水、多排尿，以防止对肾功能的损害，治疗后早期给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，术后12h可进食普食，禁辛辣刺激性食物。
3讨论
PEI治疗肝癌，具有创伤小、适用范围广、疗效确切等优点。无水乙醇在细胞水平起毒性作用，当无水乙醇注入肝癌结节内后，无水乙醇弥散进入癌细胞，由于细胞脱水蛋白质变性立即产生凝固坏死，随后纤维化和小血管栓塞，致肿瘤细胞坏死，从而起到治疗作用。由于肿瘤包膜的限制，注入的无水乙醇主要在肿瘤内弥散分布，不易向正常组织扩散，故对正常肝组织影响较小，患者恢复快而肝功损害较小。
治疗前对患者及家属讲解无水乙醇注射过程可能会出现的不适症状及相应处理方法，使患者有充分的心理准备，减轻术中恐惧心理。治疗前准备工作要充分，要熟练掌握操作全过程，治疗中所需物品配备齐全，放置有序，这样可缩短操作时间。术中密切观察病情变化，正确引导使患者掌握恰当的配合方法，及时处理术中患者不适是使治疗成功的有力保证，尤其是治疗中体位的摆放、呼吸训练，可确保穿刺成功率，避免反复穿刺继发出血，缩短手术时间。治疗后应密切观察患者腹部体征，警惕胆瘘或出血引起腹膜炎的发生，部分患者治疗后有“醉酒”的症状，应注意观察，防止呕吐后的误吸，可通过大量输注葡萄糖溶液、利尿或静推钠诺酮加快“醒酒”过程。告知患者治疗后发热为正常过程，消除其对自身疾病的疑虑和担心。PEI治疗前后合理的护理及配合是其治疗成功的有力保证。
