【摘要】目的：探讨中心静脉导管在癌性胸水、腹水治疗中的应用及护理体会。方法：应用中心静脉导管装置进行腹腔、胸腔穿刺置管。接无菌肝素帽封闭导管接口，间断针筒抽吸及腔内注入化疗药物。结果：经过对52例肿瘤患者治疗的观察，取得了满意的效果，无1例感染发生。结论：此方法操作简便，避免反复穿刺对患者造成的痛苦及感染机会。
【关键词】中心静脉导管；引流；护理
晚期肿瘤病人常伴有恶性胸水、腹水，除采用全身药物治疗外，临床上常采用胸腔或腹腔穿刺抽液以减轻压迫症状。常规的穿刺针头反复穿刺，病人感觉痛苦和恐惧，且增加感染机会。我院肿瘤科于2003年8月至2006年8月期间利用中心静脉导管行胸腔、腹腔穿刺置管间断针筒抽吸并腔内注药的方法，治疗52例癌性胸水、腹水患者取得了满意的效果。现将护理体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组52例，其中男37例，女15例，年龄42～73岁，平均年龄56.3岁，恶性腹水34例，胸腔积液18例，置管时间最长21d，最短5d，平均置管12d.52例置管抽液前均有明显呼吸困难或腹胀，低蛋白血症和贫血症状。
1.2物品准备
消毒用3%碘酊、75%酒精、棉签；无菌手套；收集标本的试管和培养试管；美国Arrow产品：16号中心静脉导管一套，内有中心静脉导管（共20cm），6F扩张管，特制注射器（针栓中间有孔，可通过导引钢丝），16号短斜面薄型针头，J型引导钢丝，肝素帽，无菌透明3M敷帖；以及利多卡因、肾上腺素、阿托品、氧气、心电监护仪等抢救药品和物品。
1.3操作方法
穿刺前关好门窗，调节室温18～20℃，嘱病人排尿后取半卧或端坐位。由B超定位及医生叩诊后决定穿刺部位。一般胸腔穿刺取肩胛下角线第7～9肋间，或腋中线6～7肋间；腹腔穿刺取脐与左髂前上棘间连线的外1/3和中1/3的交点为穿刺点。常规消毒铺巾、麻醉后，左手固定穿刺点皮肤，右手持可分离一次性穿刺针穿入，边进针边回抽，有落空感且发现胸水或腹水进入注射器内即停止推进，用左手固定穿刺针，右手将J型引导钢丝从针栓中间孔处插入至腔隙内，再将中心静脉导管顺暴露在体外的钢丝末端，逐渐向皮内推进达预定长度，一般腹腔10～15cm，胸腔5～10cm，退出针套，将中心静脉导管用缝线固定于皮肤上以防滑脱，敷料贴固定导管。导管末端可接无菌肝素帽形成一套封闭的引流系统，每次抽吸完毕可用浓度为12.5～25.0U/mL肝素稀释液5mL正压封管，防止导管凝固堵塞[1].再次抽液时常规消毒肝素帽末端，接注射器抽取及腔内注入化疗药物。
2结果
52例患者均一次置管成功，置管时间为5～21d，平均12d，未出现感染、出血及导管脱出。引流后期，7例出现堵塞，给予肝素钠稀释液冲洗后5例引流通畅，2例未解除堵塞被迫拔管。患者的压迫症状均在一次抽吸后明显缓解，晚期肿瘤病人的生活质量有了较大改善。
3护理
3.1心理护理
肿瘤患者绝大多数都存在悲观焦虑心理，对穿刺存在着思想顾虑。护士应运用心理学知识，向病人讲解此项治疗的目的、意义和优点以取得病人的合作，保证治疗的顺利完成。
3.2穿刺时应注意动作轻柔，嘱患者避免剧烈咳嗽及深呼吸，引流速度不可过快，一般腹水≤3000mL/次，首次≤1000～1500mL/次；胸水≤1000mL/次，首次≤500mL/次。严格无菌技术操作常规，术中除配合医生外，还应密切观察患者心率、血压、呼吸、面色等情况，并注意抽出液颜色、性状，患者的胸闷、气促、腹胀改善情况。抽吸过程中如出现咳嗽加重、头晕、心慌、面色苍白、恶心、大汗等不适时，应立即停止操作，并观察病人有无循环衰竭征象，早日给予对症处理。
3.3引流管的护理
3.3.1妥善固定好导管，防止导管脱落扭曲，严格无菌操作，每日更换引流管口敷料及消毒管口周围皮肤，如有污染，应及时更换，严禁将不慎被拉出体外的部分导管重新插入。一次引流完毕，可用肝素帽封住管口，以利患者活动及休息。经常检查肝素帽有无松动，确保导管密封良好，使外界空气无法进入胸膜腔，避免形成医源性气胸。
3.3.2癌性渗出液
因含有大量纤维蛋白原及细胞，置管后最易引起导管堵塞[2].另因体位不当，都可使导管引流不畅。如导管无液体引出时，应先检查是否打折，然后用生理盐水10～20mL从导管正压冲洗，不可向外负压吸引，以免使导管堵塞更严重。如冲洗数次均无效，可用原有导丝经消毒后，予再试通，并可用稀释的肝素盐水封管预防堵塞。灌注化疗药物时，应确认导管未脱出方可注入。注入化疗药物后嘱患者平卧，每10～15min变换体位一次，使药物均匀分布。
3.4患者经引流解除腹胀、胸闷、气促等症状后，可循序渐进的增加患者自理范围及活动量，但应避免俯卧、过度躬屈运动、衣服摩擦等所致的导管打折、脱落、损伤脏器及引流不畅。术后给予优质蛋白、低脂、低盐，富含维生素饮食。
3.5并发症的观察及护理
3.5.1漏液及内出血
由于大量腹水患者腹部高度膨隆，腹内张力高，容易致穿刺处漏液。应观察置管处有无腹壁水肿，防止漏液的发生；漏出液较多时应及时消毒并更换敷料，加压包扎。注意观察漏出液颜色，有无血性腹水、胸水。3.5.2感染
根据引流液的性状观察，必要时作实验室检查和培养；常规使用抗生素防治感染，观察用药情况及副作用。
4讨论
采用中心静脉导管引流癌性胸水、腹水具有以下优点：①操作方便，局部密封性好，置入的导管质地柔软，局部无刺激性，组织相容性好，管径细，直径为1.7mm，对血管损伤小，用于胸、腹腔置管较安全。②留置时间长，避免了反复穿刺放液老办法给病人带来的痛苦，而且不易形成气胸，减少了感染发生的机会，长期携带不影响生活质量，也减轻了护理人员工作量。③可选择合适时机应用抗癌药物，减轻化疗毒副反应。只要加强对引流管的护理，穿刺点的保护及对患者实施整体化护理，中心静脉导管应用于癌性胸腹水的治疗显示出极大的优越性。
【参考文献】
〔1〕王春真.经皮穿刺留置导管治疗心包积液的护理体会〔J〕.实用护理杂志，1997，13（1）：95
〔2〕田方，张静，李荣，等.Seldinger法剑突下心包穿刺置管治疗心包积液的护理38例〔J〕.中国实用护理杂志，2004，20（6）：7
