【摘要】目的：探讨预扩张颈肩皮瓣修复颈部烧伤后瘢痕的最佳护理方法。方法对14例颈部烧伤后瘢痕于颈肩部置入扩张器，术后常规注水，至最大容量后2～3d，二期手术行颈肩部皮瓣转移修复颈部瘢痕。手术前均给予心理护理；一期手术后重视卧位的护理、扩张器内注水的护理及切口护理，二期手术后重视皮瓣护理。结果：14例均顺利完成二期手术。一期手术后，仅1例出现切口感染，经对症处理后顺利接受二期手术治疗。二期手术后，14例患者移植皮瓣全部成活。结论系统、完善的护理措施是颈肩皮瓣移植成功的关键，提高了手术成功率。
【关键词】颈部瘢痕；扩张器；颈肩皮瓣；护理
颈部烧伤后瘢痕增生挛缩引起畸形，可导致颈部活动不适甚至受限，且颈部皮肤暴露，影响患者的外貌，因此，患者迫切希望修复瘢痕，找回自信。我科自2004年6月至2006年3月共收治14例颈部烧伤瘢痕患者，应用预扩张颈肩部皮瓣修复颈部瘢痕收到满意效果，护理报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
14例患者，男8例、女6例，年龄18～31岁，平均24.0岁。14例因烧伤愈合后瘢痕，有不同程度颈部活动受限及瘢痕增生，瘢痕面积最小12cm×6cm，最大18cm×8cm，平均14.5cm×6.5cm，一侧颈部9例，两侧颈部5例，14例共埋置扩张器19个。两侧颈部瘢痕均为同时行瘢痕修复术，修复的时间为伤后13～21个月，平均15.7个月。
1.2手术方法
手术分二期，均在全麻下进行，一期手术在患者颈肩部皮下埋入扩张器，注射壶外置，容量为200～320ml，实际注水量280～450ml，平均320.0ml，术后常规注水，时间4～6周，至最大容量后2～3d行二期手术。二期手术取出扩张器，预扩张的颈肩皮瓣一次性转移修复颈部烧伤瘢痕。
1.3结果
一期手术后仅1例出现切口感染，经抗感染、局部换药后顺利接受二期手术。二期手术后，14例颈肩部皮瓣转移修复颈部瘢痕患者全部成功，颈部活动自如，外形美观。部分患者因工作学习需要，2次手术分2次住院，一期手术后2～3d来院注水1次。住院天数为一期手术14～15d，二期手术9～10d；1次住院36～49d，平均43.6d.
2护理
2.1一期手术护理
2.1.1术前心理护理：该类患者均为烧伤后患者，已行多次手术治疗，最多达12次，因此，对手术更为恐惧，另外，此类患者由于瘢痕影响外貌又有悲观、自闭的心理，对手术后的效果产生怀疑。针对这种特殊的心理，我们耐心细致地做好解释工作，详细介绍手术的过程，拿出过去同类患者的术前术后照片给其观看，以消除患者悲观、恐惧心理，使其接受手术。
2.1.2术后一般护理：术后禁食、禁饮，吸氧，氧流量3～4L/min，床边备吸引器、气管切开包。密切监测BP、P、R、SpO2，每小时记录1次，并观察有无胸闷、气促、痰鸣音，本组未发生上述情况。6h后可进流质饮食，避免咀嚼，少说话。
2.1.3卧位：单侧颈部手术者，取去枕平卧位，头偏向健侧；两侧颈部手术者待其充分苏醒拔除气管插管后转入病房。用自行设计的“十”字枕头（长60cm、宽50cm、高10cm），单侧颈部患者，将“十”字枕头的一边折叠，成“┫”或“┣”形；两侧颈部手术时，将“十”字枕头折叠成“┃”形，背部适当垫高，使患处架空，避免压迫皮肤扩张器植入部位。并使连接导管、注射壶处于最低位，利于引流。
2.1.4扩张器内注水护理：术中注水量约占扩张器容量的20%～40%，术后拆线后按常规注水（2～3d注水1次，每次注水量为扩张器容量的10%～20%）。每次注水后观察皮肤的松紧度，视皮肤颜色的改变、疼痛等情况直至扩张到满意的效果为止，可适当超量注射，一般不超过容量限量的20%.注射时首先打开敷料，观察皮肤的松紧情况，局部皮肤的血运情况。常规消毒，左手拇指、示指固定注射壶，用抽有20ml生理盐水的注射器，选用4.5号头皮针垂直刺入至注射壶内的金属片后缓慢推注，推注压力不可过大，并询问患者的主诉，以轻度疼痛，能忍受为宜。观察局部皮肤有无苍白等血运障碍，如有上述情况停止注射，适当回抽生理盐水以减压，同时密切观察呼吸情况，防止窒息。特别是颈部两侧瘢痕同期手术埋置扩张器的注水期间要特别注意，注水时可以两侧交替、少量多次进行，本组两侧颈部手术者5例，隔天单侧注水1次。注水期间宜穿低领或开领、宽松的棉布衣，以减少摩擦。注意个人卫生，避免感染。
2.1.5切口护理：一期手术的最常见并发症是切口出血、感染，可通过局部加压及增加注射水量达到压迫止血目的。切口渗血、外敷料湿透应及时更换，避免感染的发生。本组1例男性患者，术后22d出现注射壶口皮肤红肿、少量脓性分泌物，T37.5～38.2℃，予分泌物培养，并根据药敏试验结果使用敏感抗生素治疗，局部加强换药，快速扩张后顺利行二期手术。
2.2二期手术护理
2.2.1术前护理：再次加强心理护理，给予心理疏导，消除焦虑、恐惧心理，增强信心。
2.2.2术后皮瓣护理：最常见的并发症是皮下积血、感染。尤其是过颈正中线的皮瓣要特别注意呼吸道症状，如出现胸闷、气促、SpO2下降，口唇发绀，立即报告医生，必要时行气管切开。本组无1例发生。绝对避免蒂部受压，密切观察皮瓣的血运、肿胀程度。正常皮瓣呈淡红或微红色。皮瓣颜色苍白提示动脉供血不足；皮瓣颜色加深甚至紫红则应警惕血管危象的发生。观察皮瓣温度变化，若局部动脉供血不足，则皮温下降，皮瓣萎缩；当静脉回流不畅时，则皮瓣淤血，局部温度升高[1].术后限制患者活动，防止牵拉造成切口裂开、皮瓣坏死。置创面引流管者密切观察引流管是否在位通畅，正确记录引流液的量、色、质的变化；置皮片引流者要密切观察敷料有无渗液，发现潮湿异常及时报告医生，立即更换，且敷料必须用纱布包扎，尽量不用一次性无菌伤口垫，以避免其因不透气而致感染。3讨论
颈部烧伤后的瘢痕可导致颈部活动受限，且颈部为暴露部位，单纯瘢痕切除加植皮的修复方法往往因软组织的厚薄、颜色、质地的不同，影响美观。且颈部手术临近颈动脉、静脉和气管，危险性较大，术后体位难置放，增加了术后护理的困难。预扩张颈肩皮瓣修复手术分两期进行，一期手术一旦出现感染等并发症，皮肤扩张达不到最满意效果，二期如出现感染、皮瓣坏死，最终导致皮瓣转移不成功。因此，系统、完善的护理对患者的预后十分重要。本组患者经精心治疗和护理，手术均获成功，疗效满意。一期术后护理应特别重视局部切口的观察护理，二期术后应密切观察皮瓣血运。皮瓣转移后如蒂部“猫耳”状无须勉强修理，以避免出现血运障碍，由于扩张皮瓣的后期收缩，术后3～6个月“猫耳”可逐渐变小或消失[2].
【参考文献】
1杨莹.颈部瘢痕挛缩皮瓣转移术患者的护理[J].护理学杂志，2000，15（3）：151
