【关键词】矽肺 呼吸衰竭 无创正压通气
矽肺是由于长期吸入石英粉尘所致的以肺部弥漫性纤维化为主的全身性疾病，是最常见且危害较重的职业病，发病具各类职业病首位［1］.呼吸衰竭是矽肺患者的重要死因。本院自2005年4月至2006年12月，利用无创通气技术，治疗矽肺合并呼吸衰竭患者43例，报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组43例患者，均为男性；年龄66～82岁，平均74.3岁。慢性阻塞性肺疾病（COPD）40例、肺纤维化为主3例。
1.2应用无创通气的标准
动脉血血气分析血氧分压（PaO2）＜60mmHg或二氧化碳分压（PaCO2）＞50mmHg或血氧饱和度（SpO2）＜85%，均经常规鼻导管氧疗2h无改善者。有以下情况者予气管插管行有创机械通气：昏迷者，自主呼吸微弱，过多气道分泌物以致上机期间无法有效清除，影响呼吸机使用，血流动力学不稳定，吞咽、咳嗽反射不良，难以控制的心律失常及大咯血者。
1.3治疗
予常规抗感染、解痉、平喘、祛痰等治疗。同时予美国伟康公司生产的BiPAPDuetlxsystem型呼吸机无创通气，通气机吸气气道正压（IPAP）自8cmH2O开始逐渐上升至10～16cmH2O，以患者能耐受为宜，呼气气道正压（EPAP）4cmH2O开始，根据血气分析中PaCO2的水平调整EPAP水平至4～12cmH2O.选择适宜面罩或鼻面罩，氧流量4～10L/min.
2结果
43例中28例经无创通气治疗后症状改善，最终好转出院；家属放弃治疗后死亡2例；余13例均予气管插管行有创机械通气，6例成功脱机再行无创通气后好转，7例脱机困难行气管切开继续有创机械通气，最终死亡。
3观察与护理
3.1应用前准备
（1）心理准备：心理护理对成功应用无创伤性机械通气（NIPPV）具有关键作用，目的是要患者依从和配合，减少因心理因素造成的人机对抗。绝大部分患者及家属对无创呼吸机辅助呼吸知识缺乏，认为戴鼻面罩不能透气，会加重呼吸困难，特别是老年患者。也有患者误认为给自己使用呼吸机是病情加重而产生恐惧感，造成人机对抗，拒绝治疗。因此，针对性的做好思想工作，详细介绍应用的目的及重要性、宣传NIPPV的优点，减少患者紧张和焦虑，消除其恐惧心理，使之积极配合治疗。（2）呼吸道准备：保持呼吸道通畅是确保应用NIPPV有效的前提。应用呼吸机前常规采用雾化吸入后叩背，鼓励患者自行有效咳嗽排痰，无效者经鼻导管吸痰，同时控制感染和应用祛痰药，以排除过多的痰液。（3）鼻面罩准备：①选择合适的鼻面罩：尽量选择密闭程度好的面罩，根据患者颜面形态大小、胖瘦、有无牙齿及是否有张口呼吸等而定。一般脸型较宽或神志不清、张口呼吸者选择面罩，脸瘦或无牙并能保持闭口呼吸者才选择鼻罩。②鼻面罩适应性准备：对初次使用者将鼻面罩直接接氧气使用＞30min，消除其畏惧感。当其适应鼻面罩后再接呼吸机辅助呼吸。
3.2应用中观察与护理
（1）观察人机配合情况：使用呼吸机最初24h以内应密切注意观察。首次使用时指导患者进行深、慢有节律的呼吸，以触发呼吸机送气。常规在应用呼吸机30min以后查动脉血气，以调整呼吸机参数。当患者感觉人机对抗时，及时查找原因，根据病情随时调整呼吸机参数。（2）生命体征监测：严密观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤、尿量及神志等变化。当PEEP增至5cmH2O有短暂血液动力学影响，使心输出量、氧运转能力减少而出现低血压及心率增快，在通气中应密切监测血压、脉搏。有报道应用NIPPV30min以后出现气胸［2］，因此应密切观察呼吸的频率、节律、幅度、呼吸肌运动等，避免因潮气量或压力过大造成压力损伤。意识状态是判断缺氧和二氧化碳潴留的重要临床指征，护士应密切观察、及时发现问题、及时报告，以便及时调整好呼吸参数，达到最佳疗效。（3）呼吸机的观察：呼吸机的主要功能是维持有效的通气量。在使用过程中应密切观察呼吸机工作情况、管道密闭情况、主机工作声音，及时添加湿化器内蒸馏水等，还要观察呼吸机监测面板上实际吸气压力水平，确保呼吸机正常运转。（4）保持呼吸道通畅：护士随时协助患者取下鼻面罩鼓励多饮水，定时翻身叩背协助有效咳嗽排痰。常规予沐舒坦等药物高频雾化吸入2～3次，咳痰无力者随时吸痰，以保证有效通气。（5）口腔护理：口腔细菌种类繁多，加之抗生素及激素的应用极易引起霉菌感染，鼻面罩通气时可导致口腔细菌进入呼吸道，加重肺部感染，因此口腔护理相当重要。鼓励及协助患者早中晚刷牙、饭后漱口外，使用呼吸机前尚可用口泰漱口，对无力漱口者予口泰行口腔护理。
3.3并发症的预防和处理
（1）腹胀：是最常见的并发症，与使用鼻面罩通气时误咽气体有关。使用时嘱患者闭紧口唇，用鼻呼吸，减少吞咽动作，并采取半卧位。出现胃胀气后尽早行胃肠减压。（2）面部皮肤压迫性损伤：持续通气时鼻面罩压迫鼻梁处、两颧骨部可造成此处皮肤红肿疼痛甚至破溃。开始使用时可在鼻梁及两颧骨处用纱布衬垫，调整好鼻面罩的松紧度。
3.4随时做好气管插管改为有创机械通气的准备一部分患者经过无创通气不能解决呼吸衰竭，特别是病程中出现昏迷者；自主呼吸微弱，无法与呼吸机同步；过多气道分泌物以致上机期间无法有效清除，影响呼吸机使用；血流动力学不稳定；吞咽、咳嗽反射不良；酸中毒无法纠正者；难以控制的心律失常及大咯血者，这类患者应积极采用有创机械通气，改善患者的预后。【参考文献】
1何凤生主编.中华职业医学.北京：人民卫生出版社，1999.837～838.
2郭巧玲，陈枫.BIPAP呼吸机临床应用中的监护.实用护理杂志，1998，14（11）：573.
