「摘要」随着现代医学的发展，高龄肺癌患者肺叶切除手术范围在扩大，术例增多。因老年人的器官呈老化改变，生理退化，因而各种疾病的发生率较之年轻人增多。很多老年患者术前合并有不同程度的高血压、糖尿病、冠心病等。因此，针对老年患者术后容易出现的并发症，如：呼吸衰竭、心肌梗死、心律失常、心衰、血管栓塞等，采取预见性的护理，可防范术后风险的产生，提高手术治疗效果，促进患者早日康复。
「关键词」高龄肺癌肺叶切除并发症预见性护理
由于高龄老人的解剖、生理特点，患者术前患有各种不同的慢性疾病，抵抗力差，心肺功能低下，对心肺手术的承受力变小，相对而言老人心肺手术的难度大、风险高，术后产生并发症的几率增加，为此，除常规肺叶切除护理外，我们还应树立正确、积极的风险意识，认识风险的存在，制定强有力的防范措施，最大限度地控制和避免术后并发症的发生，以提高手术治疗的成功率。笔者现将高龄肺癌患者肺叶切除术后的预见性护理进行探讨如下。
1防止呼吸衰竭的产生
氧是人体生命活动最重要的物质，当组织得不到充足的氧或不能充分利用氧时，组织的代谢功能甚至形态结构都可能发生异常变化，肺是人体摄入氧气最重要的器官，当人体部分肺叶及单侧肺叶切除后，势必严重影响人体氧气的供给及二氧化碳的排泄，因为肺容量减少及供气体交换的面积锐减，存留的部分肺代谢又总是有限的。老年人即使未患某一特殊疾病的情况下，肺部本身也存在老化改变，肺脏的容量和重量随增龄而减少，肺泡膜变薄，肺小血管硬化，小气管周围组织退变，经管道施加的弹性牵引力减弱，管径狭窄，影响小气道的通畅，使内在的气流阻力增加，加上功能残气增加，肺脏通气血流比例失调，又使换气效率降低。这些老化改变，使肺功能已变得十分脆弱，加之许多高龄老人术前合并有不同程度的心肺疾病，使肺功能更显低下，肺切除术后留存的肺要超负荷工作，极易导致呼吸衰竭，因此预防呼衰是护理中的首要问题。
预防措施：（1）术前对肺功能进行评估，肺功能锻炼，每日吹气球4次，每次15min.（2）心理疏导。由于患者对手术的恐惧，术前存在不同的心理反应，焦虑、担心，而影响患者的舒适度，导致睡眠差，引起血压升高，故术前应给患者讲解手术的重要性及医学技术的进步，此类手术的成功病例等，解除患者的思想顾虑，从而使全身心放松，利于呼吸运动。（3）保持病房空气的洁净度，减少探视，防止空气污染，杜绝呼吸道病菌的传播，加强口腔护理，并用消毒水漱口，以减少上呼吸道的致病菌。（4）保持病房适宜的温度。冬季要注意房间的保暖，以防冷空气刺激气管收缩，夏季防温度升高而中暑，中暑可使患者呼吸增快、出汗，增加体液排泄，使痰液黏稠，不易排出。（5）保持呼吸道通畅，预防痰液干稠，可通过吸氧的湿化或高频震动雾化的方法湿润呼吸道，避免呼吸道干燥，痰液结痂，阻塞气道，另外患者术后不愿咳嗽排痰，怕咳嗽排痰会使伤口疼痛加重或担心伤口裂开而强忍咳嗽，此时，我们应让其半卧位用手帮助患者压迫伤口部位，嘱其咳嗽，尽量将支气管内的积痰或积血咳出，使气管通畅，有利于肺扩张和胸腔引流，避免肺内继发感染，诱发呼吸衰竭，同时给予有效抗炎治疗。（6）有效吸氧。给予适宜的氧浓度，最好浓度是24%，因高浓度给氧可引起肺泡塌陷和肺水肿，间断低流量经鼻导管给氧，给氧时导管应插到鼻咽部，使氧气能被有效吸入。
2预防心肌梗死、心律失常、心力衰竭的发生
肺切除术，对心肌也是一个沉重打击。老年人冠状动脉粥样硬化随增龄而增加，心肌纤维化及淀粉样变化，心内膜增厚和硬化，心瓣膜变硬，弹性降低，而使心肌细胞萎缩而略显缩小，心血管应变功能减弱，其血流动力学的改变，心输出量、心肌利用率、心肌收缩力均明显降低，心肺代偿能力差，以及老年人反映比较迟钝，潜在问题不易客观或及时地反映出来，对手术创伤、麻醉、失血的耐受力差及手术所致的缺氧等均是术后心血管并发症的高危因素。手术创伤，机体不能产生正常、完善的调节反映来适应所在环境，因此负荷时老年人心肌的耗氧量大，而产生的能量却小，其心肌易致缺氧，使病情更加复杂化，从而出现心肌梗死、心律失常、心力衰竭。
护理措施：（1）术前对患者进行健康宣教，戒烟，因吸烟会增加支气管分泌，降低氧饱和度及增加血中碳氧血红蛋白，对手术及术后影响极大，注意卧床休息，以减少心肌耗氧量，改善心肌功能。（2）保证病房环境安静，做好患者与家属之间的信息传递，以免患者焦虑，引起情绪波动，血压升高，脉搏增快，心肌耗氧增加，引发心律失常。（3）充分供氧，持续心电、血氧饱和度监测，经常检查固定的电极位置及导线有无脱落、断裂，每24h需局部处理皮肤电极敷贴处，记录如有异常及时报告处理，术后第一天开始定时扶患者坐起、叩背，咳痰，保持呼吸道通畅，以保证有效供氧，避免因缺氧，导致心律失常。（4）适当的镇静、止痛由于伤口疼痛，患者表现出极度的烦躁不安，焦虑，会使体内儿茶酚胺、血管紧张素含量增加，致心肌自律性和应激性增强，发生心律失常，因此，应注意妥善放置镇痛泵，控制好单位时间内的给药剂量，使其达到理想的镇痛效果。（5）加强胸腔闭式引流的护理，定时挤压胸腔引流管，保持胸腔引流管位置正确，引流通畅，密切观察其色和量，以及水柱波动，防止纵隔摆动，而引起心血管并发症。（6）保持水、电解质及酸碱平衡，尤其是血清钾过高或过低，都可诱发心律失常，记录24h出入水量，防止血容量过多诱发心衰或过少发生脱水或使血液黏度增高，造成冠脉堵塞。3预防血管栓塞
老年人血管壁弹性纤维减少，胶原纤维增多，动脉血管内膜逐渐粥样变化，管壁中层钙化，使老年人血管增厚变硬，弹性减弱，张力减少，而老年人血液凝固性又增高，纤维蛋白溶解活力又降低呈高凝状态，手术后的初期又要求绝对卧床以及术后为了防止出血常要用一些止血药，故极易导致血栓形成，主要是脑血栓及下肢静脉血栓。
护理措施：（1）注意观察患者意识、面部表情、语言表达及肢体肌力情况。（2）为了促进血液循环，术后可在心电监护下做床上下肢被动运动，轻揉、按压双下肢，每次时间不宜太长，几分钟，每天2～3次。（3）当可下床解便时，避免长时间蹲位姿势。
4预防术侧胸壁肌肉粘连
开胸手术创伤大，时间长，而大多数患者由于知识缺乏，加之术后伤口疼痛，体质虚弱等因素而害怕活动，不愿意接受或不能有效配合康复治疗，这样就有可能产生术侧的胸壁肌肉粘连，导致术后并发症。
护理措施：（1）术后3～4天既帮助患者抬起术侧手臂锻炼，如：伸臂、内收、前屈上肢、内收肩胛骨等，锻炼要逐步适应肺切除后余肺的呼吸容量，循序渐进。（2）应将床头桌放在术侧，以鼓励患者用术侧手臂去拿东西，吃饭及牵拉布条，以免日后切口附近的胸壁肌肉粘连，影响手臂活动，决不能等到伤口不痛以后才开始锻炼，这些处理对术后病情的恢复，余肺的扩张及并发症的预防均起着很重要的作用，应特别重视。
5小结
综上所述，高龄老人的解剖、生理特点，手术创伤，术后疼痛，低血容量，缺氧和肺部并发症等均是诱发呼吸衰竭，心律失常的主要因素，高龄老人肺叶切除手术的成功要靠精巧的手术，同时也有赖于精心的专业护理，临床护理的重点是术前积极改善心肺功能，术后保持呼吸道通畅，保证有效吸氧、镇静、止痛、预防肺部炎症等，只有这样才可降低术后风险，提高手术治疗的成功率，促进患者早日康复。
