「摘要」了解糖尿病患者胰岛素泵强化治疗的护理特点并观察其疗效。方法对436例糖尿病胰岛素泵治疗的患者进行了心理、技术等综合护理。结果436例患者用胰岛素泵强化治疗后血糖控制良好，生活质量相应提高。结论综合护理是胰岛素泵强化治疗的保障。
「关键词」糖尿病胰岛素泵护理
糖尿病应用胰岛素泵强化治疗，即持续皮下胰岛素输注（CSⅡ），是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式［1］，可有效延缓和减少糖尿病并发症的发生。北京燕化医院内分泌科自2000年10月至2008年2月采用胰岛素泵对436例糖尿病患者进行强化治疗，使血糖迅速达到或接近正常水平，从而消除了高糖的毒性作用［2］，降低了发生糖尿病并发症的危险性。同时对患者进行糖尿病健康教育及综合护理，治疗效果良好，现将护理体会报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料2000年10月至2008年2月北京燕化医院住院的糖尿病患者436例，其中男239例，女197例；1型糖尿病15例，2型糖尿病411例，糖尿病妊娠10例；年龄12～70岁，平均（51.8±11.2）岁；病史为初发～15年，平均（7.5±1.6）年。
1.2适应证（1）1型糖尿病患者；（2）2型糖尿病患者严重高血糖、药物控制差、糖化血红蛋白（HbA1c）＞7.0%者；（3）初发的2型糖尿病，需要保存现有的胰岛素功能；（4）“脆性”糖尿病，血糖波动大，高血糖与低血糖交替出现者；（5）反复出现低血糖者；（6）合并糖尿病严重并发症：如酮症酸中毒、神经病变、糖尿病足等；（7）有黎明现象者；（8）糖尿病患者孕前准备及妊娠；（9）外科手术前及术后控制血糖；（10）为预防或延缓并发症发生等。
1.3设备美国MiniMed507C胰岛素泵1台，瑞士（H-TRON）plusV100胰岛素泵2台，福尼亚IP-101胰岛素泵4台，配套贮药器、连接导管及针头、电池。胰岛素泵又称人工胰腺，它是一种由微电脑控制将外源性胰岛素按时、定量、精确地泵入体内的新型仪器，可最大限度地模拟正常胰岛素生理分泌模式，随时根据需求输注追加剂量，使之接近生理昼夜胰岛素水平，从而使糖尿病患者24h血糖得到持续控制和HbA1c在正常范围。
2护理
2.1心理护理胰岛素泵治疗糖尿病在国内尚未得到广泛应用，大多数患者对于这种新的治疗方法缺乏了解，产生紧张、焦虑和疑虑心理。我们观察到436例患者在置泵前均有不同程度的心理负担，主要表现为：（1）担心使用胰岛素会出现依赖。（2）怀疑胰岛素泵治疗的效果。（3）每天24h带泵会给生活带来不便以及胰岛素泵发生故障会发生危险。（4）惧怕每天多次测指血糖带来的疼痛等。针对以上各种心理问题实施相关护理措施：（1）由胰岛素泵专职护士向患者详细介绍胰岛素泵的工作原理和基本操作过程。（2）讲明泵安装后的注意事项和机器发生报警的种类及应急处理。（3）介绍以前接受胰岛素泵治疗的病例效果。（4）胰岛素的生理分泌及作用。（5）将用泵治疗的患者进行集中讲课、宣教，让他们谈治疗的感受。（6）测血糖时根据患者手指皮肤情况调节采血针的深度，避开指尖、指腹神经敏感部位，必要时采取多部位采血等。消除患者紧张情绪，愉快接受胰岛素泵治疗。
2.2置泵的准备选用短效人胰岛素或超短效人胰岛素类似物，计算每日胰岛素总量、基础释放量、三餐前大剂量。未用过胰岛素的患者，每日胰岛素总量=0.44（u/kg）×体重（kg），用过胰岛素的患者，每日胰岛素总量=原用胰岛素量×（75%～85%）。基础释放量为每日胰岛素总量的1/2，餐前大剂量为每日胰岛素总量的1/6，且可根据用餐情况调整。遵医嘱设定胰岛素泵各项参数，如日期、时间、基础率（每小时输注的胰岛素量）；胰岛素剂型为100u/ml，抽取3ml（内含胰岛素300u），用专用注射器抽吸胰岛素后置入泵内，接上管路排气，确保管路接头处无漏液。
2.3置泵方法置泵前协助患者沐浴更衣，保持皮肤清洁，以防置管部位发生皮肤感染［3］。嘱患者取平卧或坐位，输注部位首选腹部（避开脐周4～5cm以内的区域），选择脐部两侧不妨碍活动之处为穿刺点，此处隐蔽，皮下脂肪较厚不易脱落，并且腹部皮下输注胰岛素吸收快而稳定，可平稳地控制血糖。孕妇则选择臀上部或上臂外侧作为输注部位。注意不要将输注部位安置于多骨的部位或系皮带的部位。输注部位进行常规消毒后进行穿刺，使用透明敷料外贴固定。开机并检查泵运转正常后，将泵卡在患者的皮带上或放在上衣兜内。
2.4置泵后护理
2.4.1血糖观察置泵后前3～7天每日监测血糖8次（即三餐前、三餐后2h、晚10点及凌晨3点），为医师调整胰岛素用量提供可靠依据。使空腹血糖控制在4～7mmol/L，餐后2h血糖控制在7～10mmol/L，睡前血糖控制在6～9mmol/L，视为治疗达标。血糖稳定后测三餐前和三餐后血糖。置泵期间注意发生低血糖反应，尤其是置泵后3～7天为胰岛素剂量调整期，容易发生低血糖。做好患者教育，告知患者低血糖的症状，护士密切观察，及时指导患者适量加餐，并让患者掌握自救方法，确保患者安全。本组病例中仅14例于置泵后3天内出现心慌、乏力、饥饿等低血糖反应，经及时发现和处理很快纠正。根据患者血糖情况及时调整胰岛素基础率，尤其孕妇在怀孕期间胰岛素用量平稳上升，产后需要量急剧减少，根据不同时期的特点做好血糖的观察，及时调整胰岛素用量，确保疗效。2.4.2输注部位皮肤护理密切观察输注部位有无红肿、渗液、出血、针头脱出等，一般情况下3～5天换一次输注部位和输注导管［4］，在同一部位埋置时间过长会增加感染的危险，还会降低胰岛素的吸收和敏感性，影响治疗效果。新穿刺点距上一次穿刺点应相隔2～3cm以上，如有局部不适给予及时更换穿刺部位。本组病例中均未发生穿刺部位感染。有2例患者在治疗2～3天后出现胰岛素过敏反应，局部皮肤散在荨麻疹，给予更换其他品名胰岛素，过敏反应得到改善。5例患者对粘贴敷料过敏，粘贴部位皮肤发红及痒感，2例有小水疱破溃，给予2～3天更换一次部位，避免剧烈活动，减少出汗机会，过敏反应缓解。水疱破溃处给予涂碘伏2天后好转。
2.4.3指导患者饮食及活动量饮食治疗是糖尿病治疗的基础，保持高纤维素、低碳水化合物、低脂肪饮食，且需定时定量，每次餐前追加大剂量后按时间要求进餐，以防发生低血糖。带泵后患者由于担心穿刺针和导管而不敢活动，此时要打消患者顾虑，指导患者进行适当活动，如散步等，避免剧烈活动。加强糖尿病知识宣教及饮食运动护理，保证胰岛素泵治疗效果。
2.4.4胰岛素泵的观察（1）每班护士密切观察泵运转情况和胰岛素的剩余量，交接班时仔细查看输注管路有无打折、接头处有无松脱等。尤其在晨起、睡前和任何血糖升高时更应仔细检查，如有异常及时处理。（2）胰岛素泵专职护士每天检查泵的各种参数的准确性并根据医嘱进行调试。（3）告知患者泵发生故障时可自动报警，泵发出声音及时报告护士，给予准确处理，保证胰岛素的持续泵入。（4）每次追加餐前大剂量时要待胰岛素输注完成后护士再离开，以免发生输注无效。（5）使用中泵最常见警报是“无法输注”，可能的原因是软管堵塞、折管、泵内胰岛素余量不足。本组中发生5次管路打折，2次泵用注射器内胰岛素用完未及时发现，分别给予重新固定管路及补充胰岛素而消除故障。（6）使用中胰岛素泵和导管放置在相对恒温的环境中，以免温差过大，导致胰岛素失活［5］。（7）当输注追加剂量胰岛素时，针头处刺痛，最可能的原因是皮下埋置的针头不够深造成，给予重新穿刺得到解决。
2.5胰岛素泵的管理（1）胰岛素泵避免接触强大的电磁场，如需做放射检查要将泵取下。（2）目前不能完全排除移动电话对胰岛素泵干扰的可能性，使用电话时必须与泵保持10cm以上距离。（3）在外科给择期手术的患者用泵，对相关科室的护士进行一般操作培训，胰岛素泵专职护士每天去查看使用情况，及时作好患者指导，使血糖在短期内控制满意，缩短住院天数，促进伤口愈合。（4）对出院后长期带泵的患者，作好相关知识和操作培训，容易发生的故障及处理，门诊随访和接受胰岛素泵专职护士的指导。（5）加强患者教育，泵在使用中避免接触尖锐或坚硬的物品，避免被撞击、滑落，以免损坏仪器。
3结果
本组全部病例经CSⅡ治疗后，血糖迅速下降，空腹血糖从治疗前的（15.77±3.93）mmol/L下降至用泵后的（6.28±1.01）mmol/L，全天血糖水平得到良好控制（P＜0.01），见表1.表1436例胰岛素泵强化治疗前后血糖水平
4讨论
近年来对糖尿病患者使用胰岛素治疗控制代谢紊乱，防止并发症的发生已经得到大多数医务人员的认可。但常规胰岛素皮下注射需长期每天数次注射，患者难以坚持，常常给糖尿病患者的生活带来很大不便；而且由于不能有效模拟生理胰岛素的分泌，常常出现非生理性的高峰，不能有效控制空腹和夜间高血糖，同时不适当的餐前量除了不能有效控制餐后血糖外，还易出现餐后低血糖［6，7］，导致许多患者的血糖控制很不稳定。胰岛素泵是目前糖尿病患者胰岛素强化治疗的最佳手段，CSⅡ能模拟生理性胰岛素分泌模式，持续24h的基础胰岛素输注可抑制肝糖生成，从而使夜间和两餐之间的血糖平稳下降，每餐前给予追加剂量胰岛素以控制餐后血糖高峰，由此获得稳定的血糖控制，且低血糖发生率明显降低，血糖波动小［8］。保持全天24h血糖接近于正常波动，从而有利于减少糖尿病并发症的发生。糖尿病控制与并发症试验（DCCT）证实使用泵治疗，所有糖尿病的并发症危险性降低约60％，眼部并发症降低76％，肾病并发症降低56％，神经系统并发症降低60％。同时避免了每天多次注射胰岛素给患者带来的不便，减轻了患者的痛苦，降低了护理人员的工作量，更有效地控制血糖水平和减少低血糖的发生。本组436例患者经过了1～2周的胰岛素泵短期强化治疗，血糖基本能控制在正常水平，效果满意。在护理工作中体会到，护理人员熟练掌握泵操作程序，准确调试各项参数，严格遵守无菌技术操作、细心观察患者病情、保证泵的正常运转、做好患者心理护理和实施有效的糖尿病健康教育，是保证胰岛素泵治疗效果的重要因素，可明显提高治疗效果。胰岛素泵为患者提供了一种安全、可靠、方便、灵活、有效的胰岛素治疗方法，明显提高了糖尿病患者的生活质量。
「参考文献」
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