【关键词】内镜 十二指肠乳头 切开术
内镜下十二指肠乳头切开术（endoscopicsphinc-terotormy，EST）目前临床上开展较多，常见的并发症有出血、穿孔、急性胰腺炎和急性胆管炎。出血居所有并发症之首位，占2.4%［1］。出血又可分为即刻性出血和迟发性出血，后者临床较少见，指术中无出血或有出血已经内镜治疗，EST术后24h、数天甚至数周后又发生的出血，一般出现呕血，黑便甚至休克症状后才被发现，因此出血量往往较大，易给患者造成不良后果［2］。我院从2000年1月至2006年10月共行EST术316例，术后并发迟发性出血3例，占1.05%，经积极有效治疗后均痊愈，现将病例及治疗、护理体会报告如下。
1临床资料
本组3例，男2例，女1例，年龄16～45岁，平均31岁。3例均有不同程度黄疸及丙氨酸氨基转移酶增高，B超提示胆总管多发结石伴胆总管扩张，1例伴有肝内胆管多发结石，拟内镜下逆行胰胆管造影确诊后行EST术并取石，术前血小板计数及凝血酶原时间均正常。手术经过顺利，取出结石数枚，术中有少量渗血，术毕用孟氏液局部喷洒止血；其中1例结石较大较多且未取尽者放置鼻胆引流管1根。术后予抗炎、制酸、支持等常规治疗。3例手术24h后均有不同程度，出血表现：反复黑便、面色苍白、血压、血色素下降、鼻胆管引流出血性液约100ml等，但无呕血。出血发生时间：EST术后24～36h1例，48～96h2例，反复出血持续时间：24h1例，72～96h2例。出血诱因：1例为术后活动过早，1例为饮食不当，1例与结石较大、较多、质硬等有关。
2治疗
发现出血后立即予禁食禁水，静脉使用氨甲环酸、止血敏等止血药及质子泵抑制剂奥美拉唑、潘托拉唑等制酸剂。2例严重者（1例鼻胆引流出血性液，1例反复黑便）予生长抑素善宁0.3mg+0.9%氯化钠注射液50ml，4ml/h微泵静注，24h维持，同时口服凝血酶粉1000u/2h，并输红细胞悬液2u.出血后及早再次内镜检查，发现2例为切缘焦痂过早脱落致渗血，1例为胆管结石排出致切缘擦伤出血。当即予1：10000冰生理盐水去甲肾上腺素溶液局部冲洗，既可暴露病灶，又可止血，无效再局部喷洒孟氏液止血，1例结石未取尽者再次网篮取石并重置鼻胆管，术后用0.9%氯化钠注射液500ml+去甲肾上腺素8mg，持续鼻胆管内缓慢滴注止血。本组3例全部内科止血成功。
3护理
3.1出血的早期观察 EST术后密切观察患者生命体症及腹部体征变化，注意恶心呕吐情况，特别是大便的颜色、量、性状、次数等，不能被患者一般情况良好所蒙蔽。如本组发生于2000年的第1例患者，因年轻体质好，手术当晚即下床活动，2d即进半流质饮食，而我们对迟发性出血的重视也不够，至术后第4d始见患者面色逐日苍白，第6d查HB6.5g/L，追问下方知其EST术后每日解黑便一次，开始量少约50～100g/次，至48h后约250g/次，呈糊状，但自觉无头晕乏力等症状而未引起重视。此后我们进行针对性的护理查房，大家对EST术后的并发症有更细致的了解，对每个手术患者均做好健康宣教，加强了术后观察及监督，对并发症做到了早发现早治疗。如本组1例鼻胆管引流者，每天观察引流液的量和性质，发现鼻胆管引流液呈淡血性并逐渐加深，即告知医生采取措施，使24h后出血停止。另1例出血患者，术后第3d因饥饿进食较多干面包，次日即解黑便，2～3次/日，200～300g/次，呈柏油状，护士做到早期发现，密切监控，早期治疗，使病情早趋稳定。
3.2药物治疗护理 严格遵医嘱用药，使用中注意①制酸剂需0.9%氯化钠注射液稀释，因溶于葡萄糖液中极易混浊，有自带溶剂的如洛赛克等则用溶酶溶解后静注，同时药液需现配现用，久置可变色。②凝血酶粉用冷开水或0.9%氯化钠注射液融化，不能用热水，也不能同时进食，剂量要准确，以达到局部止血的作用。③生长抑素施他宁、善宁等需放置2～8℃冰箱中保存，使用时现配现用，由于微泵24h维持，护士要注意观察输液管路有无扭曲、脱开，微泵数据是否正确，如电源断后再通（停电、意外等），需重新调整数值。④鼻胆管内滴注稀释去甲肾上腺素盐水时要注意控制滴速，20～30d/min，以免胆道内压突然增高引起腹痛腹胀等不适。
3.3心理护理 3例患者均有不同程度紧张焦虑心理，感到意外，害怕出血不止。护理人员与患者建立良好的护患关系，主动与患者交流，了解患者的心理状态，了解其恐惧的因素，对患者存在的疑问和顾虑认真解释与回答，针对患者恐惧的具体因素有针对性地采取护理对策［3］。而对患者进行积极的护理干预，可以有效地减轻患者的生理应激反应［4］。如本组1例16岁少女，术后第3d因饥饿进食较多干面包，导致反复黑便。患者非常害怕，常常暗自哭泣，紧张焦虑溢于言表。我们责任护士经常陪伴其左右，采取触摸、抚慰等方法缓解其心理压力，进行心理疏导，耐心倾听其诉说，对其提出的问题给予科学的解释，告知医护人员一定会尽全力进行治疗，说明只要积极配合，预后令人满意；并告知紧张焦虑的心理能加重出血，对疾病的治疗及转归有不利的影响，从而帮助患者消除紧张情绪，树立战胜疾病的信心。经积极的护理干预配合药物治疗，其黑便量逐渐减少，表情变得轻松，72h后出血停止。3.4控制诱因 ①EST术后嘱患者绝对卧床休息3～5d以上，有利于伤口愈合。有些一般情况良好的患者，往往不安心卧床，我们经常进行针对性的健康宣教和督促，向其说明EST术后的常见并发症，特别是出血的常见性和严重性，需引起高度重视。鼻胆管引流者要求床上大小便，翻身等活动时动作轻柔。②术后禁食24h以上，根据淀粉酶情况调整饮食。进食后的饮食指导和监督非常重要，当血尿淀粉酶正常、患者有饥饿感时可试进食，一般先饮温开水50ml，无不适1～2h后饮米汤或藕粉50ml并逐情增加，以后逐步过渡到无脂流质，无脂、低脂半流质直至低脂软食，忌干硬及粗纤维食物，进食时注意少量多餐，细嚼慢咽，每次七八分饱为宜。
4体会
迟发性出血往往发生在EST术后24h、数天甚至数周后，出现呕血、黑便甚至休克症状后才被发现。因此术后的病情观察和出血诱因控制非常重要。本组病例的出血诱因，主要与患者术后活动过早、饮食不遵医嘱以及结石较大、较多、质硬等有关。护理上要注意加强健康宣教和病情观察，并进行饮食指导和监督。嘱患者术后绝对卧床休息3-5d以上，禁食24h以上，根据淀粉酶情况调整饮食，注意少量多餐、细嚼慢咽等。一旦发现出血，要尽快报告医生处理，本组3例经镜下止血结合内科输血、止血等治疗后均痊愈。
【参考文献】
1张啸.十二指肠镜术［M］.杭州：浙江科学技术出版社，2000.33.
2李国熊，张啸.ERCP并发症及防治对策［J］.中国内镜杂志，2005，11（8）：824-827.
3潘莉，金俐.ERCP及相关治疗的护理［J］.实用全科医学，2006，4（2）：239.
4谭雪军.护理干预对内镜逆行胰胆管造影患者应激反应的影响［J］.当代护士，2006，5（1）：2-3.
