我院1997年2月至1999年2月对10例颅脑外伤致视神经挫伤患者经电视鼻内窥镜行视神经管减压术，效果明显。介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料10例患者中男9例，女1例，年龄13～45岁。伤后30～60 min就诊。左额颞部撞击伤8例；右额部撞击伤、左额颞部撞击伤并上颌骨骨折各1例。1例昏迷。均有眼及周围软组织肿胀，眼睑及球结膜瘀血，鼻出血。伤后视力无光感5例、眼前手动2例、光感2例、眼球活动障碍1例。CT示：左蝶骨大翼线样骨折和左岩锥开放性骨折1例，蝶筛窦积血3例，眼眶外侧壁及眶尖骨折1例，眼眶纸样板骨折伴眶内容物部分脱入筛窦1例，视神经管变窄、筛窦内积血1例，视神经管骨折3例。1例因急性硬膜下血肿手术，术后发现右眼失明，伤后28 d行视神经管减压术。
1.2 手术方法全麻后，电视监视下持鼻内窥镜（4 mm，30°）以Wingard进路，经蝶窦自然开口至中鼻甲后端上方和蝶筛隐窝处，暴露蝶窦腔各壁，开放后组筛窦，全部暴露纸样板后部及蝶窦外侧壁，吸净筛窦内瘀血，取出纸样板碎骨片，清理视神经管内侧及视神经周围的骨折碎片和瘀血。减压应超过视神经管周长的1/2.长度应从总键环至视交叉。必要时切开视神经鞘膜或切开总键环，充分开放管段视神经。术腔填塞含红霉素眼膏的明胶海绵、凡士林纱条，3 d后抽出。术后静滴抗生素、能量合剂、胞二磷胆碱、地塞米松等。
1.3 结果8例视力从术前无光感、眼前手动、光感到术后的0.06～0.6；1例眼球活动障碍恢复正常；1例术前无光感患者术后无改变。随访2～7个月，9例患者视力明显提高，无并发症，1例术后视力无改变。
2 护理
2.1 术前护理心理护理：术前向病人及家属说明手术目的、优点及简单过程、预后、可能发生的并发症、术后视力恢复的过程及注意事项，以消除患者的紧张、恐惧心理，使其主动接受手术。
预防颅内感染：对鼻腔出血患者保持鼻腔清洁。忌用棉球或纱布紧塞，需用无菌敷料覆盖，浸湿后及时更换，注意头位保持引流姿势，防止逆行颅内感染。
鼻腔准备：术前30 min清除鼻腔内的血痂或污秽，剪鼻毛，用0.25%氯霉素滴鼻。
2.2 术后护理术后体位：全麻未清醒病人，应去枕平卧，头偏向一侧；清醒后取头高脚低位，抬高床头15～30°，以利于伤口引流。
观察生命体征：严密观察血压、脉搏、呼吸、体温的变化，每30 min 1次，平稳后改为4 h 1次。必要时行心电及血氧饱和度监测，发现异常报告医师，及时处理。
保持呼吸道湿润：术后3 d内，病人因用口呼吸，易引起口腔及呼吸道粘膜干燥，需用无菌生理盐水浸湿的纱布覆盖口腔，湿润呼吸道。
心理护理：病人对手术的期望值过高，误以为术后视力即可恢复，故要做好心理疏导，鼓励病人面对现实，帮助其消除因术后视力需较长时间恢复而产生的悲观情绪，使病人从心理上得到安慰，以利于视力恢复。
颅内感染的观察：由于手术后颅内与外界相通，容易引起颅内感染，应严密观察病人是否有高热、头痛、脑膜刺激征等颅内感染症状。
呕吐、抽搐的观察：手术7 d后，应严密观察病人是否有呕吐、抽搐，一旦发生应立即让病人取头侧位、吸氧、镇静，及时清除口鼻腔分泌物，以保持呼吸道通畅，预防窒息。
观察视力：术后定时观察病人视力、视野及眼球运动情况。嘱病人视力好转前勿随意到室外活动，以免发生意外。
3 讨论
视神经损伤后7 d内行视神经管减压术是促进视力恢复的最佳时间。伤后立即失明表示视神经严重撕裂伤、挫伤甚至部分或完全断裂，手术减压效果差。伤后有短暂视力或视力逐渐下降，表示视神经未完全损伤，可能为视神经震荡、周围瘀血、视神经管变形或骨折碎片对视神经的压迫，导致水肿、血循环障碍等。这时立即行视神经管减压术，以解除上述原因对水肿的视神经压迫，可获得较好的治疗效果。视神经受压＞7 d，导致水肿、血循环障碍、溃变和视网膜神经节细胞坏死，可造成视力减退或永久性失明，故应尽早手术。
术中间断用吸引器吸净血液，保持术野清楚，避免损伤视神经与颈内动脉。因颈内动脉鞍前段与视神经近端之间仅隔一层薄骨板，故在去除视神经管内侧壁时应特别小心，尤其颈内动脉和视神经间的骨折片应尽量保留在原位，以免损伤重要组织。
经鼻内窥镜视神经管减压手术方法简便、安全、准确，术中出血少，手术时间短；术中只需小范围切除纸样板、蝶筛窦，组织损伤少，并发症少，面部不留疤痕；能彻底取出视神经管内瘀血、碎骨片，减压充分，术后视力恢复好。
宋芳新 张蕾 纪德林（山东省章丘市中医医院， 章丘 250200）
