【关键词】经皮肾穿刺取石术复杂性肾结石
经皮肾穿刺取石术（MPCNL）是近年来迅速发展起来的腔内泌尿外科技术，具有创伤小、安全高效和恢复快的优点［1］。2004年6月至2006年12月，本院采用MPCNL术治疗复杂性肾结石18例，效果满意。现将护理措施报告如下。
1.临床资料
本组18例，其中男11例，女7例，年龄32～65岁（平均43.6岁），均经X线腹部平片、静脉肾盂造影和B超检查确诊。肾多发性结石12例（结石大小2.1cm×1.5cm～4cm×5.8cm），肾鹿角状结石5例，蹄铁形结石1例；合并血尿5例，尿路感染4例，肾功能不全1例。手术采取连续硬膜外麻醉，在C臂X线机监视定位下，用穿刺针向目标肾盏穿刺，筋膜扩张器从8F扩张至16F，建立经皮肤至肾脏的通道，用输尿管镜代替经皮肾镜，结合钬激光直视下碎石、取石。15例1次取石成功，2例1周后行2次取石术，1例因有结石残留行体外震波碎石1次后排净结石。术后均留置肾造瘘管、双J管、导尿管。
2.护理措施
2.1术前护理（1）心理护理：由于MPCNL是一项新技术，患者大多存在怀疑、恐惧心理，需对其进行耐心疏导，讲解手术的优越性，并让成功者现身说法，增强信心，以良好的心态接受手术。（2）体位训练：患者在术中分别要采取截石位、俯卧位，术前护士要指导患者练习这二种体位，特别是俯卧位，由于复杂性结石取石时间较长（需1～3h），故术前指导患者从俯卧30min开始训练，最后达到可以俯卧3h［2］。（3）术前准备：查肝、肾功能和凝血功能，常规行X线腹部平片及静脉肾盂造影检查，确定结石部位、大小、形状、肾盂扩张及肾脏积水程度。做好备皮、皮试等常规术前准备，手术前30min肌注镇静剂。
2.2术后护理（1）肾造瘘管的护理：按造瘘管位置给予妥善、有效固定，避免牵拉、受压、扭曲，保持引流通畅；皮肤的固定点必须是顺着造瘘管的插入方向，用胶布双固定；翻身或下床活动时必须先将造瘘管拿好；注意肾造瘘管引流液的性质、量并做好记录；嘱患者术后绝对卧床5～7d，待引流液颜色转清后逐渐开始活动；肾造瘘管一般不常规冲洗，若有被血块、碎石阻塞必须冲洗时可在无菌操作下以适当压力（1～2kPa）、生理盐水（5～10ml）冲洗，不可用力过度。本组1例术后因持续出血（800ml），肾造瘘管被血块阻塞，用此方法冲洗后通畅；肾造瘘管一般留置3～14d，待尿液转清、体温正常后实施夹管，次日若无肾区胀痛、漏尿、发热等症状，即可拔管，本组患者均于7～10d拔管。（2）双J管的护理：置管期间应观察有无膀胱刺激症状、血尿、尿液反流、双J管移位等，本组6例出现轻度膀胱刺激症状，主要是由于双J管放置位置不当或双J管移动，致膀胱内导管过长刺激膀胱三角区或后尿道，适当调整体位，处平卧或侧卧位，避免过度屈曲位、激烈活动及下蹲动作，症状明显者给予抗感染、解痉治疗，症状逐渐消失；4例出现肉眼血尿，原因为双J管刺激输尿管黏膜及膀胱黏膜所致，经卧床休息及多饮水，遵医嘱应用止血药物，2～4d后血尿均消失。（3）导尿管的护理：为避免膀胱内压增高致尿液反流引起肾内感染和尿漏［3］，术后常规留置导尿管，保持引流通畅，保持膀胱内空虚低压，同时鼓励患者多饮水（每日不少于1500～2000ml），勤排尿；每天用0.5%碘伏棉球消毒外阴及尿道口周围2次，尿道口有分泌物时随时清洗，导尿管不畅时，应考虑是否血块或者结石堵塞所致，可挤压导尿管或用无菌生理盐水抽吸冲洗，本组1例导尿管血块堵塞，经冲洗后通畅。（4）并发症的观察和护理：一是感染，主要表现术后持续高热（38.6℃～39.6℃），首先给温水擦浴，必要时加用消炎痛栓0.1g塞肛，同时遵医嘱应用敏感抗生素，嘱多饮水，保持肾内低压状态，保持留置导尿管及肾造瘘管的通畅，本组2例术后高热、腰痛，经抗炎治疗后症状缓解；二是出血，出血是MPCNL术最常见、最严重的并发症，主要表现为血压低、脉搏快、肾造瘘管引流出鲜红色血性液量多，首先应监测生命体征的变化，观察肾造瘘管及留置导尿管的引流液的颜色、性质、量，多食新鲜富含粗纤维的蔬菜及水果，防止便秘，必要时夹闭肾造瘘管止血，本组1例术后7h肾造瘘管引流出鲜红色血性液（＞90ml/h），患者面色略白、精神紧张、BP90/60mmHg、P100次/min，给予心理安慰，并夹闭肾造瘘管止血；三是胸膜损伤，术后应严密观察患者的呼吸情况，有无胸痛、呼吸困难，及时报告医师，必要时予胸腔闭式引流，本组无此并发症发生；四是尿漏，主要表现为肾造瘘管周围漏尿、敷料潮湿，注意观察有无血块，碎石堵塞造瘘管［4］，可用手指向远端挤压导尿管，并用生理盐水低压反复冲洗尿管，以恢复通畅，密切注意观察患者腹部有无腹胀、腹痛等症状，警惕尿漏导致腹膜炎的发生，本组病例未发生尿漏现象。
2.3出院指导嘱患者多饮水，不憋尿，避免剧烈活动，避免突然下蹲、起立等动作。告知4周后返院复查X线腹部平片并拔除双J管；注意观察尿色、尿量变化，发现异常及时就诊；根据结石成分分析结果指导饮食，预防复发。
【参考文献】
1温晖，黄永新，黄长青。微创PCN输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管上段结石。临床泌尿外科杂志，2002，17（11）：622.2梅卫玲，张珏兰，李红艳。微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石34例的护理。中国实用护理杂志，2004，20（3）：29.
3任福锦，沁沈明，邹福安。双J管治疗上尿路梗阻79例报告。浙江临床医学，2004，6（10）：895.
4李晓玲，林红云，梁雪妍。B超引导经皮肾镜取石术病人的护理。护理研究，2003，17（7）：778.
