【摘要】为了解决肝硬化腹水并发压疮这一护理难题，笔者将循证护理方法应用于实践中，对一例肝硬化合并大量腹水的患者进行压疮危险度评估，应用计算机网络检索有关文献，并对证据的真实性、可靠性和实用性作出评价，确定结论，制定防治对策，再施以有效的护理干预。结果表明循证护理是临床护理的基础，不仅可以提高护理质量，对患者有益，而且可丰富护理知识，进一步提高护理人员的专业性和技术性。
【关键词】循证护理肝硬化腹水压疮
随着护理学科不断发展，循证护理以其实用性、科学性正临床护理实践中逐渐开展，循证护理（evidence-basednursing，EBN），又称为实证护理或求证护理，是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经验及患者愿望相结合获取证据，作为临床护理决策的依据的过程［1］，是指将来自临床专家的研究、患者的愿望和现存的研究资源整合成为最好的证据，来制订患者的卫生保健计划。笔者对临床中发生压疮危险度较高的肝硬化大量腹水患者1例进行循证护理具体实施，效果满意，现报告如下。
1临床资料
患者男，69岁。因肝炎后肝硬化合并大量腹水而入院。一般情况较差，表情淡漠，消瘦，乏力、精神不振、皮肤干枯粗糙、面色灰暗无光泽，腹部隆起，上下肢、臀部及阴囊处皮肤水肿，血清白蛋白34g/L.
2方法与步骤
根据braden评估表［1］分析，患者为压疮高度危险者。
2.1存在的问题（1）压力：由于疾病原因，患者需要卧床，从而在局部形成压力，血流动力学改变，导致组织细胞缺血、缺氧、营养代谢障碍而发生变性坏死。（2）摩擦力：由于大量腹水，平卧会使膈肌上移而导致呼吸困难和心悸，所以患者宜采取半卧位改善不适，而半卧位时身体下滑会产生摩擦力。（3）剪切力：由摩擦力和压力相加而成，与体位有密切关系。这是我们在压疮护理中常常忽视的一个重要因素。剪切力作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的血液供应，它比垂直方向的压力更具危害。患者病重加大量腹水，身体笨重，行动困难，能产生较大的剪切力。（4）营养不良由于食欲减退、消化不良和吸收障碍而导致营养失调，消瘦，骨突处明显，身体抵抗力低下。国内外学者均认为营养不良是导致压疮发生的内因之一，也是直接影响其愈合的因素。血清白蛋白<35g><><120g>
2.2循证过程查询发现：压力、剪切力、摩擦力、潮湿是压疮发生的主要因素［2］，当组织承受70.3mmHg压力下持续2h以上，即可发生不可逆转损伤，而45°侧卧是预防压疮的最佳卧位［1］。当皮肤受压循环障碍时，如果病床内的温度的升高得不到有效控制，可因皮肤温度升高而加快组织代谢，并对氧的需求量增加10%，而皮肤受压处垫凉液垫能降低病床内温度，有效预防压疮。在压疮发生的主要因素的解决中，分散垂直压力，避免剪切力、摩擦力及潮湿、受压时间是关键。杨英华等采用架格法、垫圈法等减轻局部受压，并指出2h变更体位，保持局部清洁干燥［3］。临床发现血清白蛋白水平低于35g/L或体重减少超过15%，即可认为存在明显的营养不良。糖尿病、营养不良是发生压疮的主要危险因素。不良心理反应也是发生压疮的因素之一。
2.3护理干预（1）防止局部皮肤长期受压：将患者垫海绵床，每2h翻身1次，翻身时，取左斜或右斜45°，上臂前伸与腋成30°角，屈髋屈膝两腿分开，两膝之间垫软枕，防止骨隆突处皮肤相互受压，分别在患者枕骨、双侧肩胛骨、腰部、双膝、双侧足下垫软枕，每2h分别移开软枕原位按摩后翻身，对已发红的局部组织禁止按摩，以免加重组织损伤，局部红肿处，垫凉液垫。（2）减少摩擦力和剪力：为患者翻身或移动时，避免拖、拉、推，应抬起来再移动。（3）防止潮湿，治疗大、小便失禁，如果无效则应考虑留置尿管并及时清理，勤换床单或使用吸水的衬垫，保持皮肤、床单干洁，特别注意阴囊处皮肤的干燥。另外，也要注意伤口引流和排汗过多引起的皮肤潮湿。（4）增强营养：加强饮食补充营养可明显减少发生压疮的危险，如果进食有困难，则可进行鼻饲或适当给予静脉营养支持。怀疑有维生素或矿物质缺乏时应相应补充。鼓励或协助患者摄入高蛋白、高维生素、高热量饮食，必要时行肠外营养。（5）心理护理：由于疾病的原因，患者情绪往往悲观，护理人员应该用亲切柔和的语调、关切的眼神、乐观开朗的情绪来感染病员，操作时与患者亲切交谈，介绍疮面的情况，增加患者的信心，减轻自卑感。
3效果评价
通过以上实践活动，实施计划时进行具体的分析和评价，总结成功经验，针对存在的问题提出改进措施，患者在住院期间皮肤保护良好，未发生压疮，提高了整体护理的质量。
4体会
压疮一直以来是护理肝硬化腹水患者的一大护理难题，发生压疮，会影响疾病的恢复，给患者带来更多精神和肉体上的痛苦，也加重其经济上的负担。同时，也会大大增加护士的工作量，直接影响了护理工作质量。而循证护理是护理人员在护理实践中运用现有的最好的科学证据对患者实施护理［4］，也就是要求护理人员认真地、准确地运用当前所获得的最好的研究依据，同时，结合护理人员本身的专业技能和多年的临床经验，并考虑患者的愿望，将三者完美结合，制订出适合患者个体需要的完整的护理方案。循证护理的核心是使以经验为基础的传统护理向以科学为依据的现代护理发展［5］。应用循证护理使临床护理工作更科学、更严谨，也更有效。患者则可根据护士提供的各种护理措施为依据，提出自己的意见，参与护理计划的实施，而更重要的是护患双方的观点都有良好的证据支持，使护理服务更具人性化。循证护理的实施，促使护理人员主动钻研业务，积极查阅科研文献和资料，加强了护士的观察力、理解力、判断力以及工作技能，有效地提高了护理的整体水平和护理质量，节约了卫生资源。【参考文献】1胡焉，李晓玲。循证护理的理论与实践。上海：复旦大学出版社，2007，12，192.
2李伟。压疮护理新进展。护士进修杂志，2002，17（1）：20-21.
3魏先，龚敏，殷梅妹，等。预防截瘫病人发生压疮的护理。中华护理杂志，2001，36（10）：784-785.
4冯先琼。循证护理，护理发展新动向。实用护理杂志，2001，17（6）：1-3.
5叶朝。循证护理的实践现状。南方护理学报，2003，10（1）：26.
