【摘要】 [目的]制订护士决策分级护理的工作流程。[方法]应用Delphi法对19名护理专家和15名医疗专家进行护士决策分级护理工作流程的2轮专家咨询。[结果]护士决策分级护理分为准备、评估、决策、调整4个步骤;决策护士通过判断病人病情严重程度及生活自理能力，依据分级标准独立做出级别诊断，并下达在分级护理护嘱单上;某些特定情况护士无法决策护理级别时，与医生进行病情讨论后共同决议。[结论]制订并规范护士决策分级护理的工作流程，体现工作步骤关系并提供操作标准，使护理工作处于最佳运行状态，以提高护理质量。
【关键词】 护士;分级护理;决策权;工作流程;Delphi法
Abstract Objective：To make work process of nurse decisionmaking grading nursing.Methods：19 nursing specialists and 15 medical specialists accepted twice expert advice about work process of nurse decisionmaking grading nursing by Delphi method. Results：Nurse decisionmaking grading nursing was divided into four steps of preparation assessment，decisionmaking and adjustment.The nurses independently made the level of diagnosis and issued on the grading nursing medical advice by determining patients’verity of illness and living selfcare ability according to the grading standards. In certain circumstances，the nurses would discuss with the doctors when they couldn't make decision about nursing grade. Conclusion：To make and regulate work process of nurse decisionmaking grading nursing， and to provide standard of performance can make nursing service in the best running state and improve the quality of nursing.
Key words nurse;grading nursing;right of decisionmaking;work process;Delphi method
本研究为课题《分级护理决策主体的研究》的子课题，课题组于2007年对分级护理决策主体进行论证后得出，现行医生独立决策分级护理尚不能认为是最佳决策方式，护理专家认为分级护理应由护士独立决策，医疗专家认为应由医护共同决策，医护共同决策的认同率最高[1]。韩世范等[2]运用Delphi法确定了分级护理决策护士的资质评定及培训大纲。同时2009年由卫生部颁布的《综合医院分级护理指导原则(试行)》中规定，护理级别可以由医生也可以由护士来确定，为护士决策分级护理提供一定的法规支持和依据[3]。基于此，本研究选取山西省34名医护专家对护士决策分级护理的工作流程进行专家咨询，以期为今后护士决策分级护理的试点及实施工作提供参考依据。现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
选择山西省19名护理专家和15名医疗专家共34名医护专家进行2轮专家咨询。入选条件：①在其研究领域从事工作15年以上，有一定的临床工作经验;②具有副高级及以上技术职称;③具有本科及以上学历;④对本研究有一定的积极性，愿意回答专家咨询问卷。要求①～③符合其中2项。
1.2 方法
1.2.1 现场考察
在我国大陆，只有北京协和医院是由护士来决策病人的护理级别，其他医院分级护理的决策主体为医生，实施者为护士，研究者对北京协和医院分级护理实施的依据、下达方式和流程以及医护间的协调进行了现场考察。在北京协和医院，病人入院后，主班护士对病人进行评估，依据病人的病情严重程度及生活自理能力确定护理级别。级别开出后，根据病人的病情变化进行及时调整。护理级别在医生的医嘱单上不再体现，随病人姓名、年龄、诊断等基本信息录入电脑，并在病人一览表上体现，由紫、绿、粉、蓝色分别代表特级、一级、二级、三级护理。
1.2.2 编制问卷
成立专家协调小组，协调小组由4人组成，其中护理专家(教授)2人，医疗专家(教授)1人，护理研究生1人。专家协调小组的主要任务为查阅文献资料，编制、修订专家咨询问卷、确定选择函询专家的标准并对调查结果分析讨论和处理等。在查阅国内外文献，结合北京协和医院考察的基础上，编制护士决策分级护理工作流程问卷初稿，参考专家协调小组的意见，进行6名医疗、护理专家的预调查后，形成“护士决策分级护理工作流程第1轮专家咨询问卷”。问卷包括：①致专家信，向专家简要介绍研究的咨询任务及致谢词;②介绍分级护理的国内外决策现状及北京协和医院考察情况;③护士决策分级护理工作流程问卷主体，要求专家对流程步骤在“同意”或“不同意”中选择，在对应的空格处打“√”;同时专家可以对表达不准确、有需要增加或删除的内容进行修改;在问卷最后设置了开放性问题，了解专家对此问卷的其他意见;④专家信息表及对此问卷内容的熟悉程度和判断依据，以分析专家权威程度。
1.2.3 研究方法
采用Delphi法，以初步设计的“护士决策分级护理工作流程专家咨询问卷”为工具，由作者亲自发放并回收问卷，然后将回收的问卷进行整理、归纳、修改得出决策流程;第2轮中直接以流程图的形式呈现给专家，请专家再次提出意见建议。采用率剔除指标对第1轮咨询结果进行处理分析。
1.2.4 统计学方法
采用Microsoft Excel 数据库和SPSS13.0 for Windows软件进行统计描述及分析，以问卷回收率反映专家的积极性，以权威系数判断专家的权威程度。
2 结果
2.1 咨询专家情况
①本研究咨询专家的年龄39岁～55岁(47.84岁±7.14岁);工作年限只有2名医生是在10年～15年，其余均为15年以上;学历：大专1人，本科20人，硕士研究生9人，博士研究生4人;职称：主任医师4人，副主任医师11人，主任护师9人，副主任护师8人，主管护师2人;工作领域：分布在护理管理、临床护理、护理教育、护理科研、临床医学等多个工作领域。②专家积极性系数：是指专家对本项研究关心、合作的程度。本研究2轮咨询分别发放问卷35份、34份，回收有效问卷分别为34份、34份，有效回收率分别为97%和100%。③专家权威系数：专家的权威程度用判断系数和熟悉程度系数的算术平均值表示。本研究的权威系数为0.864 7。
2.2 护士决策分级护理工作流程咨询结果
2.2.1 第1轮专家咨询结果
在第1轮专家咨询问卷中，描述的统计分析指标是专家的同意率，有≥51%专家认为同意的条目予以保留，进入第2轮咨询问卷[4]。第1轮问卷中，专家对各条目的同意率最低为94%，专家修改条目2项，增加条目3项，说明专家对护士决策分级护理的支持度极高。专家提出：在某些特定情况，如病情复杂、并发症、大手术后等，护士无法独立决策护理级别，应与医生进行病情讨论后共同决议。
2.2.2 第2轮专家咨询结果
第2轮咨询中，直接将咨询结果以流程图的形式呈现给专家，请专家对护士决策分级护理的工作流程提出意见建议，专家提出条目“查对、向病人解释告知，取得合作”已包含于条目“收集病人资料”中，应予以删除。经课题协调小组讨论，同意专家意见，删除此条目。其他条目专家意见趋于一致。护士决策分级护理工作流程包括准备、评估、决策、调整4个步骤。①准备：明确医生对病人的临床诊断。②评估：收集病人资料→分析整理资料(判断病人病情严重程度及生活自理能力，独立依据分级标准做出级别诊断;某些特定情况，如病情复杂、并发症、大手术后等，护士无法独立决策护理级别时，与医生进行病情讨论后共同决议)。③决策：决策护士在分级护理护嘱单上下达护理级别→在病人一览表及床旁做相应级别标识。④调整：决策护士密切观察病人病情变化，随时依据病人病情及生活自理能力的变化调整护理级别→决策护士将调整后级别下达在分级护理护嘱单上→级别标识做相应调整通知主管医生及责任护士。详见表1。分级护理护嘱单为自行设计，包括病人姓名、临床诊断、住院号;开始时间、护理级别、护士签名、停止时间、备注。表1 护士决策分级护理工作流程
3 讨论
3.1 咨询专家的代表性和预测结果的可靠性分析
咨询专家的选择是Delphi法的关键，咨询结果是否具有科学性、可靠性等与咨询专家代表性与权威性等密切相关[5]。本课题组选择的咨询专家分布在临床医学、护理管理、临床护理、护理教育等多个工作领域;97%的专家为本科以上学历、94%为副高以上职称;具有至少10年以上的临床工作经验，咨询专家具有学科代表性和学术权威性。通常专家权威系数大于0.70即认为咨询结果可靠，预测精度随着专家权威程度的增加而提高[6]。本次咨询专家的权威系数为0.864 7，说明专家具有较好的权威性，有效保证了咨询内容的可靠性。
3.2 护士决策分级护理工作流程的确立
决策护士通过判断病人病情严重程度及生活自理能力，依据分级标准独立做出级别诊断，并下达在分级护理护嘱单上。在某些特定情况，如病情复杂、并发症、大手术后等，护士无法决策护理级别时，决策护士与医生进行病情讨论后共同决议，再由护士下达在分级护理护嘱单上，这也与课题组前期的对决策主体论证中医护共同决策认同率最高的研究结果相符合。这样既能体现护士的决策权与自主权，又能满足病人护理需求，减少护患纠纷，促进病人康复。
3.3 护士决策分级护理工作流程的确立
经过2轮专家咨询后，最终形成了护士决策分级护理工作流程图，通过统计分析专家对各步骤的同意率结果，说明专家们对护士决策分级护理的认同及重视，分级护理决策权的问题已经引起医疗、护理专家的高度重视，护士自身已经充分认识到分级护理的重要性，由护士独立决策分级护理的时代已经到来。
3.4 护理级别在病历中的体现
护理级别在医嘱上不再体现，为每例病人设立独立的分级护理护嘱单，并进入病历保存，以保证病历的完整性及护理级别的可追溯性。
通过省内34名医疗、护理专家对护士决策分级护理工作流程进行专家论证，得出护士决策分级护理的具体工作步骤，规范工作流程，使护士加深对分级护理的认识、护理工作处于最佳运行状态，以提高护理质量，减少护患纠纷，同时为护士决策分级护理的临床试点工作提供依据。
(承蒙34名咨询专家的大力支持、程建雄教授的悉心指导以及北京协和医院杨晓平、牛荣老师的大力协助及指导，特此致谢。)
【参考文献】
[1] 韩世范，王旭梅，张建祺.分级护理决策主体的研究[J].护理研究，2009,23(1A)：17.
[2] 韩世范，张倩，程金莲，等.分级护理决策护士的资质评定和培训提纲制订的研究[J].护理研究，2010,24(9A)：22572263.
[3] 张倩，韩世范.国外和中国港澳地区分级护理决策现状访谈报告[J].全科护理，2009,7(11B)：29152916.
[4] 徐志晶.关于建立上海市护理人员分层分级使用管理制度的研究[D].上海：复旦大学，2008：1.
[5] 张倩，韩世范，程金莲，等.应用德尔菲法制定分级护理决策护士培训提纲的研究[J].全科护理，2010,8(7A)：16931695.
[6] 曾光，李辉.现代流行病学方法与应用[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994：250270.
