【摘要】 将近10年105 200余份护理文件终末质量检查中发现的问题分类叙述，并提出相应的纠偏措施，针对目前仍存在的问题，提出对策，付诸于护理工作实践中，提高护理病历书写质量，减少护理文件书写错误，提高护理工作质量。
【关键词】 护理文件;终末质量;对策
护理文件是护理人员在医疗与护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是医疗护理活动行为的记录，是医疗护理活动重要的法律依据。基本要求是客观、真实、准确、及时、完整、规范。从对我院近十年的105 200余份病历的护理文件终末质量检查中发现，护理文件的记录存在一定的问题。现将检查中存在的问题分类叙述，并提出相应的纠偏措施、对策，旨在不断提高护理文件书写质量。
1 护理文件书写常见的主要问题
1.1 体温单记录常见的问题
体温单上住院号书写错误;大于39 ℃的体温无降温符号;体温漏划，备注栏内却无相应的去向记载;出院、死亡等应在体温单相应格内用红笔进行标识，部分病历标识不完整、不标识或标识缺时间的记载;漏写1周1次的体重、血压的测量记录。
1.2 医嘱单记录的问题
过敏试验与输血医嘱护士执行时要求双人签字，有单人签名的现象;有的医嘱医生下达执行命令，护士未签执行时间及名字，多出现在出院医嘱。
1.3 护理记录书写存在的问题
记录人进行记录后漏签姓名;记录的内容与医生记录内容不符;记录内容没有完全体现问题、护理措施、结果观察的科学程序，有的记录措施不当或不全，欠结果观察;宣教的内容没有体现个体化，类同的疾病宣教内容雷同，缺少前后连贯的个体差异及针对性;应付书写;个别处体现理论基础不扎实，如主诉的内容书写不符合主诉的要求;个别处欠缺记录，病人存在特殊检查及治疗，但护理人员无记录。
1.4 特级、一级护理记录单记录存在的问题
有的记录重复性大，表格内已填写的项目在特殊处置与病情观察栏目内重复记录;记录单的眉栏项目填写不全，如漏写诊断等。
1.5 手术护理记录单及手术病人术前、术后护理访视记录单记录
存在的问题：手术护理记录单上的内容漏签字，主要是术前、术后病房护士签名一项空项较多。手术病人术前、术后护理访视记录单记录的问题主要是一小部分病历术后访视未填写。
1.6 各种护理操作记录表
①使用的记录表格设计需完善。如使用的血糖监测表格无监测值单位的表述;重症监护病房(ICU)早期使用的记录表格，生命体征的记载无单位(如体温36 ℃只记录为36);使用液体的记录无用途表述;部分科室使用的压疮评估观察记录单，续页无病人姓名、住院号、科室等自然项目的填写。②部分记录单自然项目未填全。③执行医嘱不到位，如观察血糖等记录未完全按医嘱要求记录完整，有漏记的情况。④对于病人或家属拒绝与放弃治疗护理的情况，有的没有病人或家属的签字证明材料。
2 原因分析、对策及效果
2.1 护理文件书写出现问题的原因分析
从资历来看，护理文件书写出现问题的护理人员群体中，年资较浅的人员问题多于年资较高的人员;从工作量来看，同一部门工作量大的时候问题多于工作量小的时候;科室领导有调动时，在熟悉工作的一段时间内，记录出现的问题相对较多;新换岗或新上岗的护理人员护理文件书写出现的问题相对较多;同一科室无固定人员书写与管理的较有固定人员书写与管理的出现的问题相对多。上述几种情况表明，理论与实践基础的欠缺、管理上的欠缺、工作环节衔接不当、缺少认真的工作态度等都是造成护理文件书写错误的根本原因。检查中发现，护理文件书写错误在纠正一段时间后，有时有反复的现象。
2.2 对策及效果
2.2.1 对护理文件书写存在问题采取纠偏措施取得的成效
几年来，针对护理文件书写存在的问题采取了如下措施：及时向相关科室反馈存在的问题，对于可追溯性修改的问题做到及时整改;对于部分书写问题采取一对一的指导方式，纠偏到位;与护理部、护士长、相关科室领导及时沟通解决书写中存在的标准问题，使全体护理人员对标准质量达成共识，执行标准与各级质量检查顺畅;对于书写较好的方面给予肯定、表扬，对于书写存在的问题定期书写总结，护理部在护士长例会上予以指出，并提出相应的要求，辅以针对性地检查，加强整改力度。由于以上纠偏措施的实施，使我院护理文件书写质量确有提高，大部分书写中的问题已得到纠正，如书写空漏项问题大大减少，绝大部分护理人员书写文件字迹清晰，对于护理记录操作记录表格及ICU记录等表格的设定问题已全部做了处理，新排版印刷纠偏后的表格，如确属暂不能更换的表格，规定自行书写内容。问题大量减少，目前无一例因护理文件书写问题造成医患纠纷的现象，在历次省市护理工作质量检查中表现尚佳。
2.2.2 对于护理文件书写存在的问题及今后采取的对策
由于医疗体制、个体差异、职业素质等主客观因素的影响，目前尚存在影响护理文件书写质量诸多因素，护理文件书写质量仍存在一定的问题，特别是在特定条件下问题整改后的反复，这也要求护理人员仍要采取有效的对策以杜绝问题。要求护理人员加强基础理论知识的学习，不断提高业务能力，对于不胜任其特定本职工作的人员，要换岗处理;强化教育与行政措施相结合，做好各级护理人员的各种岗前培训工作，激励与奖惩制度相结合;在卫生部总的要求指引下，制订切实可行的护理文件书写规范，使护理人员熟知规范要求，便于执行;在可能的条件下，配备足够的工作人员，满足岗位要求;加强岗位责任制，充分发挥各级护理人员的作用，特别是各级护理人员的质控作用，建立科室内层次质控系统，使质量保证环环相扣;提倡护理工作无缝连接，无论是护士与护理管理人员在确保熟悉岗位工作、达到岗位要求或岗位责任有充分保证的前提下上岗工作;医护工作密切配合，互补漏点。
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