重症监护病房(ICU)住院患者由于需要长期输液、输入血制品、接受静脉营养治疗等，外周反复静脉穿刺不可避免地造成患者痛苦，另外药物及高渗液体等可能对血管的破坏造成外周血管穿刺困难，此时中心静脉置管是较好地选择。我科近年来对多例病人应用中心静脉置管，取得良好效果，现将护理体会做一简要报告。
1 临床资料
2008年1月-2010年3月，我科应用中心静脉置管病例120例，其中男66例，女54例;年龄35～85岁，平均年龄65岁，均为外周静脉穿刺困难或者需要长期静脉输液及营养治疗患者。其中多数采用颈内静脉或锁骨下中心静脉穿刺置管，少数上述静脉穿刺困难患者采用股静脉穿刺置管。导管留置时间最短7天，最长放置30天。其中2例在导管留置过程中出现导管堵塞，2例导管脱出，其余均保存导管至患者出院，另外有5例导管穿刺局部出现红肿，给予换药处理后消失，未出现其他并发症。
2 护理体会
2.1 防止导管堵塞 导管堵塞是中心静脉置管较常见的并发症, 置管时间越长, 堵塞的可能性越大。导管堵塞主要由两方面因素所致：一是由于输注高价营养液后导管冲洗不彻底、导管内遗留物残存;二是由于导管打折扭曲、输液速度过慢等原因导致血液反流至导管内、纤维蛋白形成和药物沉淀。预防措施主要有：(1)输液过程中加强巡视，防止输注通路受压、打折或输液器与肝素帽接头处脱开造成导管内回血凝固，导致堵管。(2)掌握正确的封管技术：每天液体输完后，应采用正压封管法封管，即用0.1%肝素液封管，推注速度宜慢，以减少对血管壁的冲击力，边推注边退出针头，使封管液充满整个管腔。(3)每次输完血液、甘露醇、脂肪乳、碳酸氢钠等用生理盐水彻底冲管后再给其他药物或封管，起到清洁导管内壁作用。(4)自中心静脉导管采血非常便捷，但采血后，一定用生理盐水彻底冲管，以免有微小的血凝块沉积或粘附于导管腔内。(5)做好管道日常维护，每班交接病人导管的长度、敷料情况、是否打折、通畅等。一旦出现输液不畅或导管阻塞时，应先检查是否输液管及导管打折，或导管部分脱出，用注射器回抽若仍不通畅，则拔管。应避免硬性冲洗导管，造成导管内血栓被过多地注入右心系统，导致肺梗塞，甚至脑梗死，危及生命。
2.2 预防感染 中心静脉置管感染是引起医院感染的重要途径。导致中心静脉导管感染的相关因素主要有: 病人自身因素、插管部位周围皮肤细菌移位生长、导管因素、治疗过程被污染、敷料特性等, 但来自皮肤的致病菌是感染的重要来源。污染的细菌要经皮肤沿导管通道移行至导管尖端并容易释放入血管造成菌血症或脓血症。在应用深静脉置管的过程中，要将消毒隔离工作和无菌操作列为护理的重点。护理人员在护理时应加强换药，每天用碘伏消毒导管入口处及周围皮肤并更换敷料，同时注意清除穿刺点、固定缝合处及皮肤上的异物，保持局部清洁干燥，出现潮湿、污染或局部红肿、渗出等异常，及时更换。外部导管及肝素帽用无菌纱布包裹，固定于胸壁上。达到治疗目的后，应及时拔除静脉导管，因导管留置时间过长，可能增加局部或全身感染的机会，另外各连接处也应常规消毒。
2.3 防止导管脱出 导管的完全脱出，可引起大量的失血, 严重者可导致患者的休克。临床上导管脱出常见于患者自行拔管、导管与皮肤缝线断开、封管或更换敷贴时操作不当而致。一般情况下，只要加强临床护理和导管的管理, 就可以避免导管脱落。 (1)敷贴更换，每天更换敷贴，用碘伏棉球消毒穿刺部位及缝线位置2次，待干后将露在体外的导管盘成“U”型，再以自粘性敷贴固定。(2)连接输液器后，输注的液体不能挂太高或太远，要保证输液管有一段适合患者活动的长度，以免因牵拉过度导致缝线断开而致脱管。(3)注意观察固定缝线是否断开，必要时重新缝线固定。(4)对神志清楚患者做好宣教工作，嘱患者在活动或更衣时要小心，以免不慎将导管拉出;对神志不清患者给予保护性约束，防止自行拔管。
2.4 防止局部血肿形成 局部血肿可能因误穿动脉、反复局部穿刺损伤血管或者置管后患者局部反复运动造成出血所引起。静脉穿刺过程中，误穿动脉时有发生。误穿动脉，因压力大，会出现回血并自穿刺针尾部溢出，或呈喷射状，应立即拔出穿刺针，局部压迫5～10min。误穿动脉或因穿刺困难多次反复穿刺所引起的血肿，如处理不及时，可引起局部巨大血肿，压迫临近器官或组织，严重者造成生命危险。本组病例中，有多例误穿动脉，局部压迫后，均无严重血肿发生。
