表格式一般护理记录单电子版的设计与应用

摘要

     目的：表格式一般护理记录单电子版的设计与应用，简化并规范临床护理记录书写，减轻临床护士书写护理文件的负担，体现“以病人为中心”的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人，提高临床护理质量和服务水平。方法：在遵循相关法律、法规和规范的基本要求下，将一般护理记录单设计成各专科护理表格，表格项目包括一般项目和各专科常见并带有共性的观察项目、健康教育、护理措施、效果评价等，表头项目中共性并常见的内容做成模板选择项，根据需要点击进入相应的项目内。结论：表格式一般护理记录单电子版设计科学，记录客观、简明、易懂、节时，医生查询方便，提高了书写质量。

 

关键词：  表格式   护理记录   电子版

 

      我院是江苏省首批创建基本现代化医院的二级医院，2007年通过了江苏省基本现代化医院的验收。医院全面实施了信息化管理，医院HIS、LIS、PACS系统自动嵌入，具有检索、查找、统计、资源共享等功能。电子病历于2007年3月运行至今，2008年根据省卫生厅《关于推行表格式护理文件的实施意见》要求，将一般护理记录单改为表格式一般护理记录。于是，我院在电子护理记录的基础上将一般护理记录单设计为各专科表格式一般护理记录单，经过省卫生厅、市卫生局领导及市护理质量控制专家来院现场审核，已在全院全面推广应用。目前是南京市唯一一家实施表格式一般护理记录单电子版的医疗机构。现将表格式一般护理记录单电子版的设计与应用介绍如下：

 

1. 电子版表格式一般护理记录单的设计

1.1.表格式一般护理记录单电子版就是将一般护理记录单设计成各专科护理表格，我院共设计了手术科室一般护理记录单、非手术科室一般护理记录单、妇科一般护理记录单、儿科一般护理记录单、儿科新生儿一般护理记录单、产科产前及产后一般护理记录单、新生儿观察记录单8种表格。表格项目栏列专科常见并带有共性的观察项目、健康教育、护理措施、效果评价等。原先护士要在护理病历上逐一书写的一般情况、专科症状及护理、治疗、健康教育、特殊病情观察措施效果等内容全部表格化。各专科常见并带有共性的内容制作模板，采用选择式记录(如“健康教育”一栏，会出现“入院介绍、饮食指导、药物指导、检查指导、安全指导、活动与康复指导、心理指导、术前指导、术后指导、出院指导”若干选项供选择)，护士只要在护理记录单上相应的表格项目内点击下拉框，需要的内容即进入相应的栏内，部分特殊情况则自行输入文字描述。

例：妇科一般护理记录单：

 

高淳县人民医院

姓名：         病区：       床号：    住院号：      诊断：    

日期

时间

血压 mmHg

Spo2 %

健康 教育

疼痛

阴道 流血

切口 敷料

导尿 管

引流 管

肠功 能 情况

基础 护理

措施

病情评估及 其他

签名

130/80

98

术后 指导

轻微

干燥

通畅

皮肤 护理

 

健康教育：  入院介绍 、饮食指导 、用药指导、检查指导 、安全指导 、活动与康复指导 

心理指导 、术前指导 、术后指导 、出院指导

疼   痛：无、轻微、剧烈

措   施：心理疏导、舒适体位、点击镇痛泵、使用止痛药

阴道流血：无、量（ml）、鲜红、暗红

措   施：卧床休息、汇报医生

切口敷料：干燥、渗液、渗血、汇报医生

导 尿 管：通畅、受压、滑脱、拔管

排尿情况：已解、未解、不畅

措    施：及时解决、报告医生

引 流 管：通畅、扭曲、滑脱、及时处理、汇报医生

引流量（ml）、鲜红、暗红

肠功能情况：腹软、腹胀、未排气、排气

措    施：下床活动、肛管排气、开塞露肛注、遵医嘱用药

基础护理：  口腔护理、皮肤护理、会阴护理、功能锻炼、翻身拍背

 

1.2. 打开病人的电子病历，表格式一般护理记录单楣栏上病人的基本信息即自动生成，如姓名、科别、病区、床号、住院号、诊断等。

1.3. 表格式护理记录单的使用需要有相应的支撑内容，各病区制作了服务手册，内容有入院指南、专科介绍、饮食指导、各种检查指导、各专科疾病健康指导，出院指导等，放在病室内，病人及家属随时可查看。做到记录内容有据可查。

1.4. 具有实时动态记录，随时完善与打印的功能。提供嵌入套打、整页打印等多种打印方式，根据实际情况自由选择。

1.5签名与痕迹保留   运用工号与密码进入，完成记录后签名自动生成。同时、实习生、试用期护士书写的护理记录按要求实施冠签名。并保留所有的修改痕迹及详细信息。

 

2  表格式一般护理记录电子版的优点

2.1护理记录清晰，一目了然

表格式一般护理记录单电子版记录内容为文字描述，表格清晰、整洁，有利于医护人员在短时间内了解病人病情，使整个医疗护理工作更加方便快捷。

避免了填写数字或符号查看时需核对下面的数字或符号所代表的内容，同时，避免因符号书写错误造成记录内容的错误。

2.2体现专科护理特点

表头项目为各专科常用及共性的观察及护理措施内容，下拉框中可提供大量可选择的护理措施、健康教育等内容，杜绝了对疾病观察及护理措施的遗漏。  对年轻护士起到良好的引导作用。

2.3体现个性化护理的特点：

本系统软件在健康教育、护理措施等栏目中可补充输入内容，对同一疾病的不同病人可采取不同的护理措施及宣教内容，充分体现了个性化护理的特点。

2.4缩短了护理记录的书写时间，提高了护理记录的书写质量

护理记录库可提供大量的可选择的护理措施，健康指导内容等，护理记录只需进行选项即可自动生成记录内容，给临床工作带来了极大的方便。解决了书写中字迹不整、涂改较多、格式不一、内容不全等护理病历书写质量问题；

2.5查询方便，利于信息交流

当医护人员要了解病人资料时，只需输入病人姓名或住院号，即可获得病人的全部资料。

2.6有利于护理管理上的质量控制

计算机对每份病历实时监控，科室质量控制小组及护理部定期或随时从网上查阅病历，了解护理记录的及时性、准确性，发现问题及时反馈意见，及时修改，确保了护理病历质量。同时，通过上下共同努力，规范了护理人员的行为。

2.7提高了专科护理质量。

各病区专科疾病健康指导的制订，不但节约了护士书写的时间，而且达到了事半功倍的宣教效果。

2.8护士以自己的工号和密码进入，所记录的内容，签名为自动生成，具有法律效应。上级护士可修改下级护士所记录的内容，在电子版中可留下修改的痕迹，当发生医疗纠纷时可提供法律依据。

2.9便于护理临床资料的充分利用：当医务人员需要了解患者资料时，只需输入患者姓名或住院号即可获得该患者全部资料，达到了分散输入、信息共享、省时省力、减负增效的效果。

 

3． 存在问题

3．1因限于医院的发展，信息系统的不完善性，没有配备PDA系统，护士不能在床边进行病人信息的录入；

3．2 法律意识淡薄，缺乏自我保护意识 用户名、口令泄密。主要是护士未意识到密码的重要性，有时为了方便工作随意将自己的密码交给实习生进入护士工作站，且对他们书写的各项记录也未审核签名；或因事离机时未及时退出电子病历管理系统，而致使他人有可乘之机进行违规操作。

 

4 整改措施

4．1 建立健全电子病历管理制度和监督机制 制订相应的电子病历管理办法和实施细则，严格实行电子病历系统安全管理和监督，遵守操作规程，逐级限定护理人员的操作权限，严格电子病历系统个人密码管理，自觉维护电子病历系统安全。

4．2 增强法制观念，规范护理病历书写  随着《医疗事故处理条例》的实施，对病历书写的要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内部监督管理的需要，关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔及法律的约束。而在医疗活动中，由于病历质量上的疏忽或缺陷导致的医疗纠纷屡见不鲜。因此，必须加强护理人员的法制教育，增强法制观念和自我保护意识。

4．3完善护理病历质控标准   根据电子病历系统的特点，制订相应的质控标准，对电子病历实行全程监控。护理病历全程监控是一种管理手段的监督机制，必须加强对护理病历形成的各个环节的质量控制，把质量管理的重点关口前移到出院前。

总之，电子护理病历系统实现了对临床护理信息采集、传输、加工、保存、维护的网络化管理，使护理工作标准化、规范化，提高了护理人员和护理管理者的综合分析能力，必将成为未来临床护理医学发展的主流。