2014年AORN更新手术室环境卫生清洁推荐性规范

专家们正在手术室全力推动一个所谓外科良心的理念包括对手术室致病微生物传播可能性的高度关注以及一项综合的手术室环境卫生方案来监测和评估手术室环境病菌传播的过程和结果，环境卫生是非常重要的，最新的观念聚焦在手术室有义务预防和控制感染发生。手术室清洁的必要性
感控专家Munoz教授2012的文章谈到：手术室需要更高级别的客观方法评价清洁和消毒。2011年Jefferson的研究评价了6家急救医院的71间手术室，客观监测结果发现日常清洁率仅为25%。2008年Loftus评价61间手术室，结果发现在常规麻醉期间潜在致病菌和多重耐药菌转移到麻醉工作区和静脉注射阀。他们说在手术室区域的感控和预防措施的开展有助于减少日益严重的细菌耐药性问题以及危及生命的感染并发症的发生。
Munoz教授2012年的观察认为：依据现有的发现和文献，手术室并不像医务人员通常认为的那么干净。这些发现说明了一个事实病人身体表面，手和手术室环境的相互接触在病菌的传播上发挥重要作用，这他们的研究中，研究者描述微生物传播到11.5%病人的静脉注射阀，几乎其中一半的案例都与麻醉师有关。尽管如此，仍在开展系统评价相对污染严重的手术室表面会导致更多的院内感染发生的可能性研究。
在2012年Munoz教授的研究中评估了在一家1500张病床教学医院的43间手术室的环境卫生污染情况和清洁操作，他客观评价了干预前的清洁率以及彻底清洁手术室物表后的改善程度。进一步研究是评估在确定某些物表被微生物污染后手术室环境卫生在鲍曼不动杆菌水平传播中所起的作用，研究人员采用荧光标记法和微生物培养法来评价手术室彻底清洁程度，结果发现在基线期24小时内少于一半的测试高频接触物体被清洁，接下来的持续4个月清洁结果反馈期，在最后一个月的随访中荧光标记的清除率达到了82%，研究者把这个显著的进步归功于对麻醉设备的清洁和清洁任务的重新分配。
让我们仔细观察Munoz教授2012年的研究，罗列出手术室环境卫生清洁一些关键问题
根据研究，手术室的清洁工作通常由手术护士主管来协调进行的，护士主管负责评价手术室工人的术间清洁工作和卫生服务人员终末清洁工作。四轮观察使用紫外荧光标记每个月用一周，研究总计评估194间手术室2820件高频接触物体。基线期，24小时内清除的紫外荧光标记仅为47%（284/600），通过教育干预后观察的最后一个月紫外荧光标记的清除率达到82%（634/777)。

Munoz教授指出研究中最显著清洁率的进步和麻醉设备的清洁密切相关，尤其是麻醉机的清洁率提高了150%，别的物体如手术床控制面板，托桌，无影灯清洁率也有显著改善，没有明显改善的有地面、静脉输液架，手术入门把手（这个有点奇怪，进手术间有门把手吗？），在9个月内，35间手术室内的427间物体做了生物培养，总计65件（15.2%）致病菌培养阳性，246件（57.6%）皮肤菌落生长，116件（27.2%）培养阴性，致病菌分别为假单胞菌属，产气肠杆菌，金葡菌属，肠球菌属，不动杆菌属，克雷伯菌，大肠杆菌，以及另外10种革兰氏阴性菌属，7间手术室的8件物品分离出不动杆菌属，这8件物品包括静脉输液架，手术床，托桌和地面。
报告显示对24间手术室的地面进行了生物培养，包括基线期22处和干预期的12处，各自的微生物分离率为63%和66%，革兰氏阴性菌属出现在基线期63%的地面样本和干预期的41.6%的地面样本。研究者们解释道：研究中包括了地面清洁的评价，因为观察小组早期观察发现经常有掉在地面的物体被放回到水平面或病人的身上。例如，静脉输液管频繁接触地面当给病人与静脉输液阀之间铺巾的时候，而麻醉师又会频繁多次接触到诸如静脉输液管、混合控制器，静脉输液阀，以及病人和水平物表。结果是手术过程中手术室地面可能会把微生物传播到病人身上经由不经意间污染的物表。

2014手术室环境卫生清洁推荐性规范
AORN2014年修订版环境卫生清洁推荐性规范新增用图解清洁什么？什么时候清洁？以及强调全面清洁包括术间清洁、日常清洁、终末清洁。规范编写人员清楚地定义了并讨论了清洁技术，包括高频接触物，以及提及建议的新评估技术并承认在研究上上的差距，还有加强教育能力的内容。
2014年环境卫生推荐性规范提及手术室护士在为手术病人提供干净的环境卫生上扮演重要角色，近年，研究者们越来越意识到环境卫生对院内感染和多重耐药菌传播的重要意义。

医务人员明白常规彻底清洁高频接触物体作为综合环境卫生清洁消毒方案一部分是控制致病菌传播的有效方法。然而在某些医院的手术室的卫生清洁仍旧无法达标。如规范所提到的：研究者发现在一些手术室内的清洁还不够彻底以及与医疗机构的政策相符合....所有手术团队的成员有责任为患者提供清洁的环境，护士长和保洁领班可以在一种安全和互相帮助的文化氛围中通过紧密合作来实现完全彻底的清洁。
Ramona conner注册护士，AORN推荐性规范和标准的负责人向手术室护士长期以来对环境卫生的努力表示感谢，手术室环境卫生清洁是我从业40年以来一直关注的根本性问题，也是一名手术室护士第一天开始工作要了解的基本问题，让人兴奋的是我们通过大量细致的工作在预防外科伤口感染方面取得了显著成就，现在环境卫生的清洁问题又成为了新的焦点，我认为这也和我们在基于证据等级和循证推荐性规范所做新的努力是相符的，我们的推荐性规范一直是据于实证的，最近几年我们一直对那些证据进行回顾和分级，所以现在来的正是时候既然有这么多关于环境卫生对院内感染影响的讨论，我对环境卫生推荐性规范出台很骄傲，因为我们通过与APIC和AHE的同事紧密合作才有了这个方案，这是真正的团队合作的成果。

团队协作反映在规范强调了需要多学科团队建立手术室清洁消毒的政策和流程，如规范所提的：多学科团队的参与（手术室护理、灭菌处理、卫生服务、感控），接纳从事手术室卫生清洁的个人的意见以及比临床操作者更加专业的感控专家的个人意见，不同的研究者们已经建议制定清洁流程执行最佳环境卫生清洁实践是多学科团队和多种方法不可或缺的一部分。
多学科团队其中的一个任务是制定对于关键高频接触物体和物表清洁的频率，规范解释道：回顾一个文献报道， Dancer发行高频接触物体的污染为手携带致病菌提供了机会，这又会传播给病患。Stiefel的观察研究显示在一个带有MRSA的病人的门诊间内的接触的环境物表可能污染了医务人员的带着手套的手当他接触病人的皮肤时。这项研究提示环境的物表可能是致病菌的宿主，然后再污染医务人员的手。
规范建议：医疗机构的多学科团队和感控委员会决定何时采取加强的清洁流程来预防感染的传播和暴发，同时也可指派人员负责手术室区域和设备的清洁。规范解释道：指派清洁负责人员是定义的清洁流程中很重要的内容。在文献的回顾中，研究者指出指派清洁负责人是非常重要的，指派的人员可以减少被他人忘记清洁物品的数量。
Conner说道：责任分担是提高手术室清洁消毒依从性的关键，无论什么时候当你和团队一起工作的时候，总是感觉特别的有活力。在手术室里，手术团队的每位成员都对环境卫生清洁以及保持环境清洁负责。你很少看到在手术室里为清洁卫生的发生争执因为每个人都在为同一个目标努力-为了给病人提供清洁的环境而动作迅速，手术室的时间是宝贵的，我们不愿让病人在手术室毫无必要地多待一秒。所有为了病人治疗的工作和环境清洁交织在一起，让手术室的看上去比医院其它地方更像战场。
快速清洁和打扫手术室是把双刃剑：规范里提到了速度，对于任何地方这都是个挑战。Conner说：过去在2台手术的间隙，你必须把整个房间的地面都拖一遍，现在不用了，我们现在的建议是只需要拖经常走动的区域以及有明显的泼溅的地方，如果做得是白内障手术，手术间隔不需要拖地。例如，每个白内障手术可能只需要5-10分钟，所以如果你要拖地的话，不具有操作性，也没有什么必要。但所有的事具体情况具体分析，做什么手术？污染的等级？
总之，速度和质量的争议一直都是个挑战
2014年的推荐性规范简而述之：为病人提供清洁安全的环境。责任在手术室护士身上，护士应该频繁清洁手术室的环境卫生以及采取清洁消毒流程。手术室护士要肉眼检查手术室的清洁在器械设备等进入手术室之前。规范列出了每天第一台手术之前的一些具体的措施，也提及了术间和终末的清洁。另一条推荐性意见是在病人被转运走后清洁环境的重新建立。规范解释道：病人离开后的环境卫生重建可以减少交叉污染和疾病传播的风险。当房间之前被多重耐药菌感染的手术病人使用后环境的清洁可以减少新手术病人感染MRSA和VRE的风险。
规范还写道：病人使用后清洁高频接触物体应该包括清洁所有污染的物体的物表和高频接触区域的物品（如控制面板，开关，球型把手，工作区，把手）。污染的物表被频繁接触对手携带致病菌是个风险，致病菌又会传播到病人的身上。
我们在新的规范中强调了清洁高频接触物品，我认为医务人员将会从中受益。Conner说：清洁消毒高频接触物品是个挑战。特别象键盘之类的物品，现在有些新的产品如可清洗键盘，所以我鼓励大家评估这些工具，如果你的键盘是不能清洗的，你需要用的保护套把它套起来，这样你就能清洁了，我认为我们在规范中的图表示意如何清洁高频接触区域的物品是很有帮助的，键盘是大家在高频接触区域都关注的问题，当然，我们的感控专家们会帮助我们注意到这些问题，还有譬如一些移动的电子设备等。
规范中的其中建议是对使用手术室每天进行终末清洁，另外一个是所有的区域和终末清洁没有清洁的设备要根据预设的计划清洁。规范列出了具体的步骤确保所有物表和病人接触物品正确地清洁和消毒。作为手术室综合清洁方案的其中一部分，规范承认：多学科团队可以选择新的技术来进行清洁和消毒（如臭氧、过氧化氢熏蒸、紫外线光、饱和蒸汽）作为终末清洁的补充。
Conner说AORN即将到来的外科大会和展会是个好的平台让大家评估区域清洁消毒的新技术。非常兴奋可以在展会上看到一些公司的新技术。在规范中我们确实看到关于使用紫外线消毒的证据和别的一些自动消毒的方法，这些技术有些好处也有些危险的地方，但科技在进步。规范不是一个推荐的平台但我们建议大家仔细考虑以及持续评估它们作为一种补充。我不认为它可以替代好的清洁但有可能是个补充清洁的备选方案，细菌是鬼祟在暗处的魔鬼，我不认为一个方案可以解决所有问题。就像规范所提：使用新的技术来加强环境卫生清洁，当然也需要额外的临床研究来支持它是否适用于手术室。
教育和培训-手术室清洁的关键
2014年规范中最重要的一项是手术室护士和环境服务人员必须接受入门和不间断教育以及能力认证来确保他们在手术室区域清洁的原则和流程。规范解释道：医疗机构负责教育和认证，这些教育和认证使他们便于积累知识、技巧、以及对待病人的态度。周期性教育提供机会进一步强化清洁的原则和流程以及介绍相关新的设备和操作方法，能力认证评估个人的表现，提供文件机制，确认手术室人员理解机构政策和对病人和自身潜在环境危险因素。每位护士有义务去保持这样的能力。
2012年Munoz教授的研究强调了教育的干预，作为项目的一部分2周秘密的基线数据收集工作后，研究者对手术室清洁人员进行了关于具体物品清洁标准的再教育，同时提供了荧光监测和生物培养的结果。 Munoz解释道：教育结合荧光标记反馈的结果显示在很多医疗机构中可以极大改善环境卫生的清洁，包括普通病房、ICU、手术室、救护车，这些研究中只有通过客观的结果反馈给卫生服务人员才能不断改善环境卫生的清洁。研究者强调常规和持续教育，尽管环境卫生改善的持续性需要大量地评估，初步的结果显示一旦反馈终止环境卫生可能会恶化。
AORN环境卫生推荐性规范建议:手术室人员和环境卫生服务人员必须接受关于清洁原则和流程的专业知识、技巧的教育和全面能力认证。并持续追踪。规范还推荐：必须制定环境卫生清洁流程和操作规范，周期性回顾，必要时修改，可适用于医疗机构。