[摘 要]目的：探讨采用PICC置管前评估，降低肿瘤患者应用PICC所致的静脉炎、血栓、感染等并发症的发生率。方法：将114例PICC置管患者分为常规组和评估组，常规组选择血管清晰、粗直、弹性好的患者;评估组PICC置管前全面评估病情和化疗方案、既往史和血管，并行血管超声。结果：采用评估后，静脉炎由3167%降至556%，血栓由5%降至0，感染由35%降至370%，置管失败率由5%降至0，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：PICC置管前全面评估，减少了静脉炎、血栓及感染等并发症的发生。
[关键词] PICC;评估;血管超声;合并症
PICC以其置管操作简单、风险小、留置时间长、并能够始终保持静脉通畅，减轻了患者因反复穿刺造成的痛苦及化疗药物外渗造成的组织损伤和坏死，有利于化疗周期的完成，从而提高了肿瘤患者的生活质量而越来越广泛地应用于临床。但是PICC所致的静脉炎、血栓、感染等并发症，一直困扰着医护人员。为此我们采用置管前全面评估，严格控制适应症，减少了并发证，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：2005年5月~2006年10月在我院肿瘤·血液科住院行PICC置管的患者114例，分为评估组54例和常规组60例。样本条件：两组患者均为肿瘤化疗患者，其中男62例，女52例，乳腺癌34例，肺癌22例，淋巴瘤23例，肠癌27例，白血病8例，平均年龄(488±3.41)岁。两组在年龄、病种上比较差异无统计学意义。
1.2方法：常规组：选择血管清晰，粗直、弹性好的静脉;评估组：从三个方面进行评估：①病情和化疗方案，评估血小板数、白细胞数、疗程、药物刺激性、是否高热。②既往病史，评估是否有血栓、梗死、高血压、高血脂、糖尿病及皮肤过敏史。③评估血管，做血管超声，监测血管内膜、血流速度、血管内径及距皮深度。
除按PICC应用的要求选择患者以外，评估组还必须具备：插管前：①超声检查预插管血管的内膜是否粗糙、血管壁薄厚;②超声检查血管直径、血液流速、血管曲直;③了解静脉输液史和以往用药尤其是刺激性药物的情况;④实验室检查凝血象;⑤是否有血栓、高血压病史;⑥将所有超声资料(包括电子版)建立超声档案，以备查阅、对照。插管后：①1周内每2天进行1次超声监测血管内膜、直径、血流速度;②患者出现异常情况如插管侧手臂酸麻胀、静脉疼痛、臂围增宽、静脉变硬等情况均复查血管超声。1周以后，每月复查1次血管超声。保存超声档案，连续观察对比血管超声情况。超声时，要定体位、定时间，输液后进行，保持操作手法一致。
2 结果
3 讨论
3.1常规组的局限性：患者白细胞低于30×109/L、血小板低于50×109/L，易发生感染、出血。血是培养基，反复出血，增加换药次数，消毒剂对穿刺点有刺激而造成感染。不充分评估病史，PICC并发症便会体现出来，如血栓、梗死、高血压、高血脂都易发生静脉炎和血栓。高血压患者血管内膜受管壁侧压力的影响，易变厚、不光滑，尤其控制不平稳，PICC置入后血流变慢，可造成静脉炎和血栓。而糖尿病患者本身创口不易愈合，血管及血流皆有改变，不适合置管。皮肤过敏易粘破穿刺点，而发生感染。 血管清晰，粗直、弹性好的部位多位于肘窝及肘下二横指处，便于操作成功，但在此处置管容易随着手臂的曲伸、肌肉牵拉，导管进出血管，与血管内膜摩擦，穿刺处血管壁不易愈合而且纤维环很难形成，常出现吞管和脱管，吞管极易造成全身感染。另外，此处易出汗，极易发生机械性静脉炎、感染、血栓等。脱管不仅使置管失败，而且给治疗带来困难，给患者造成经济负担，从而给患者很大的心理压力，不宜于病情的恢复。常规组是用肉眼体外查看血管的清晰度、曲直和粗细，但只能粗略的查看外周血管的外观形态和触摸血管弹性，对深部血管的情况无能为力，很难看到血管的内部情况，如血管内膜是否粗糙、血管壁是否增厚、血流缓慢等。以上都是血栓的诱发因素。
3.2评估组的优点：充分了解病情，对白细胞、血小板低的患者暂不行PICC，而高热患者体内有细菌，对导管有影响，与管内感染易混淆，从而延误治疗。可先评估，做血管超声，保留适合血管，在其恢复正常后置管。而疗程短、药物刺激性小者可不行PICC，程序化输液。
3.2.1评估既往病史，了解高血压、糖尿病患者血压、血糖控制情况，如自得病至现在一直病情平稳者，可在评估病情后做血管超声，尽量选择型号小的导管，降低并发症的发生。有皮肤过敏史者，可在PICC置管前2天将贴膜贴在上肢前臂掌侧，不严重者可行PICC。
3.2.2血管监测：①血管超声能科学地指导PICC的适应证，在置管前充分了解血管内膜、内径、是否粗糙，血管壁薄厚及血管直径、血流速度、血管曲直、距皮深度，从而选择PICC导管型号、穿刺部位(肘上)、掌握进针角度，考虑是否置管。②减少护理纠纷及患者的经济负担;即使置管前与患者详细交代PICC的目的、插管过程、不良反应、知情同意书等，但是一旦出现静脉血栓，患者易出现追究责任、要求减免医疗费用等纠纷。③置管前及置管各阶段超声血管的详细资料存档备案，以便连续对照观察置管后血管的细微变化，如果出现异常情况，及早处理，预防合并症的发生。④在超声引导下置PICC管，不仅可以使成功率大大提高，而且可以通过探测血管的直径、血管的整体情况来选择PICC管的型号，这样可以避免血栓和静脉炎的发生，也降低了失败率。在超声引导下置管，可以选择血管直、管腔无狭窄、无异常途径分流和反流的部位，而肘下两横指处是我们经常采血的部位，此处血管内壁有损伤，尤其是肿瘤患者，采血次数非常多，此处已是伤痕累累，所以在超声引导下，可以选择肘部上方，虽肉眼看不到、触摸不清楚，但此处血管壁完整，而且便于固定，不易造成吞管和脱管，也不易引起感染和静脉炎等并发症，有利于长时间的保证用药的顺利进行。
综上所述，我们改变常规的选择血管，采用超声监测血管内膜变化过程，结合临床症状、体征观察血流速度、血管内膜变化、血管壁的弹性，同时严格选择适应证，及时发现各种并发症的诱发因素及早处理，预防并发症的发生。
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