1 护理文件书写的重要性
随着社会的发展，人们的法律意识逐渐加强，在医院里医患纠纷逐渐升级，医护人员随时都可能成为潜在的被告。2002年国务院颁布《医疗事故处理条例》明确指出医疗行为引起的侵权诉讼实行“举证责任倒置”因此医疗机构在没有足够合法、真实、有效的证据就意味着要承担民事法律责任，护理文件已被纳入病人有权复印的客观资料也是在事故鉴定时必须向鉴定委员会提供的客观材料之一。规范的记录是举证中证明护理行为是否及时恰当，是否导致不良后果的证据。任何遗漏、不真实、不规范都可使本来拥有的证据丧失。因此规范书写护理文件、提高书写质量是每位护理人员的责任和义务，也是为了保证护士和病人的合法权益。
2 护理记录当中的质量问题 我院自2005年5月～2006年5月护理质量检查中护理记录单存在的共性问题如下：
2.1 主观判断多，客观病情记录少。如病人目前病情相对平稳、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等，护士应该真实客观地记录，不要加以主观评价。
2.2 护理记录不能体现护理行为，偏重于医疗专业，过多地记录疾病生理变化治疗过程。重复医疗医嘱、转抄录制甚至抄袭病程录。而已经实施的护理措施，观察的病情变化，护理文件又未体现。如遵医嘱予消炎、止喘、化痰等对证治疗，完善相关检查。无具体的病情观察、护理措施。如有无紫绀、呼吸是否急促?咳嗽、咳痰情况、能否平卧，是否给以氧气吸入等，护理记录空泛，无实质内容，不能为医疗提供参考。
2.3 嘱托性语言较多。如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单，千篇一律。没有体现因人施护和因病施护，对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异，模式化套话多，反映不出具体问题，失去记录意义。护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。
2.4 记录不准确。如吐咖啡色液体少许，阴道流血不多，子宫收缩佳，嘱其大量饮水。
2.5 连续性差，无动态观察记录。如生命体征平稳，血压平稳，词语含糊。前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善，是否进一步采取措施未做连续交待。
2.6 记录不完善，护士随时记录意识不强。有的只是机械地按照规定中频次记录，对临时性病情观察，护理措施记录少或漏记，夜班尤为突出。关键的内容漏记。如消化道出血病人大便颜色性状，脑出血病人神志、瞳孔、肢体肌力、感觉，使用利尿剂病人的尿量等漏记。
2.7 基础护理内容记录较少。如假性导尿病人阴囊、阴茎皮肤情况，禁食病人口腔黏膜情况，卧床病人防褥护理无记录。
2.8 护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节。尤其在临床表现、病情变化方面，抢救时间、病情描述不一致。这与护士和医生的沟通不够，护士参与医生查房、病情讨论不够有关。
2.9 书写不规范，字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。如心三联、双克、继观、神清。
2.10 法律意识淡漠，缺乏自我保护意识。①如病情发生变化护士汇报医生，执行口头医嘱未做任何记录，有的医生要求观察未做处理，护士也未做任何记录，后果不堪设想。②关键的数据、执行时间等涂改。
3 护理文件书写的原则
总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：详略得但当、条理清晰、用词恰当。
客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。
准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。
4 护理记录内容及要求
4.1 病人方面的资料
4.1.1 入院记录：应记录病人的主诉、简要病史，与本次发病有关的过去史，采取的护理措施及效果。
4.1.2 术前记录：术前护理准备，病人的准备，交待的注意事项等。
4.1.3 术后记录：手术当天记录手术时间、麻醉方式、回室后病人情况、各引流管是否通畅?在位?引流液的性状、切口敷料渗液情况。体位、饮食、肛门排气情况，根据手术部位有所侧重。
4.1.4 患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受：尽量用原话。如病人担心明天的手术，病人诉切口疼痛。
4.1.5 特殊的检查，有创伤性的操作：应记录检查名称，操作名称，时间，操作后病人的情况。如深静脉置管、造影。
4.1.6 对患者病情有意义的资料。如有机磷农药中毒病人的心率、瞳孔、皮肤颜色温度等判断是否阿托品化。休克病人血压、神志、尿量、末梢循环，以判断休克是否好转。
4.2 护理措施：指已实施的护理措施。从病情观察，健康教育，护理治疗措施3个方面考虑。
4.2.1 护士所观察的内容。如生命体征的变化，症状是否改善。如医嘱要求观察的疼痛情况，阴道流血情况等记录观察结果。
4.2.2 护理治疗措施：如物理降温，吸氧，导尿，吸痰，对病情有治疗作用的护理措施。
4.2.3 预防护理并发症的护理措施：防褥护理予翻身排背4次，每次3分钟，口腔护理2次，骨折卧床病人可记为协助抬臀2次。
4.2.4 帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。
4.2.5 临时性给药：记录药名，剂量，用药后病人的反应。
4.2.6 危重患者的抢救记录：详细记录抢救的具体措施及整个病情变化，如神志、生命体征、瞳孔，心肺复苏，除颤，所用药具体时间精确到分，并准确记录停止抢救的时间。
4.2.7 健康教育，康复指导：记录宣教的主要内容，宣教形式，康复功能锻炼。
4.2.8 护士巡视查房：可记为09：00巡视病房、病人静脉输液畅46滴/分。
4.2.9 护理效果：没有达到的预期效果和采取措施后已取得的效果及出现的不良反应，要如实记录，以便于下一班继续观察和处理。记录的原则，有护理措施就应有护理效果。如输液反应等。
在医患矛盾日益紧张的形式下，医疗纠纷发生后，患者随时会发生抢夺病历，当场封存病历现象，护理记录的每一个字、每一句话、每一个符合都会成为证据，都代表一份法律责任，因此护士提高护理文件书写质量，已刻不容缓。
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