关于一般护理病历的书写

关于一般护理病历的书写：

一、思路

◆ 医疗法规出台

◆ 防纠纷与护理记录的关系

◆ 护理质量的持续管理

◆ 学科发展的需要

医疗法规与记录相关性1：

◆ 关于医疗事故处理条例：

责任的主体规定：是医疗机构；客体方面：行为、结果之间的因果关系。

◆ 不属于医疗事故的情况：

1）医疗行为的紧急情况 2）患方体质因素 3）医疗技术的局限性和不可预见性 4）无过错输血等

5）患方的人为因素

医疗法规与记录相关性2：

◆ 医疗事故的分级

◆ 病历向病人公开

◆ 举证倒置

医疗事故的分级：

一级医疗事故:造成患者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：造成患者中度残废、器官组织损伤导致严重功能障碍的；

三级医疗事故：造成患者轻度残废、器官组织损伤导致一般功能障碍的；

四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。-------条例第四条

病人可复印的有关护理内容病例资料：

◆ 体温单

◆ 医嘱单

◆ 介入护理知情同意书

◆ 护理记录（危重症、一般、手术）

举证责任倒置 Umkchrung，Verschiebung，shifting ：

◆ 是指应有次方当事人承担的证明责任被免除，由彼方当事人对本来的证明责任对象从相反的方向承担证明责任。

◆ 通俗的讲是由被告方证明自己无过失，来举证的责任。

知法、懂法、执法 船到江中难补漏

从护理学科发展角度认识：

◆ 教育的层次

◆ 人员的梯队的组成

◆ 护理科研的发展水平（论文）

　护理学科要跻身于现代科学的行列：教育和思维的转变—经验向理性转变，使护理理论得到充实和发展。

提高观察病情能力 ，同病异症、异病同症，一因多果、一果多因的规律。

二、关于一般护理记录的探讨

医疗事故处理条例及配套文件：

附件：病历书写基本规范（试行）

第三十二条 护理记录分一般和危重……

第三条 客观、真实、准确、及时 、完整……

第六条 病历书写……

第八条 上级修改……划双横线后加入修改内容签全名

第七条 签字……一年内的护士、实习时所书写的护理文书由有资质护士、带教老师审阅后签名如：张兰/李娟

第九条 因抢救6小时补记 ……

护理记录的目的：

◆ 传达病人健康情况的资料。

◆ 作为提供连续护理的依据；体现护理措施的连续性和动态管理。

◆ 作为检查评估\指导病人护理质量的主要的资料来源。

◆ 循证护理或科研分析统计的依据。

◆ 提供法律依据。

记录的内容：

1 病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况。

2 病情变化症状、体征改变（体征：与护理有关的内容）。

3 记录与护理有关的检查的阳性结果。

4 护理操作过程重点的描述。

5 临时给药：药名、剂量、服药后反应。

6 护士长查房记录。

书写要求：

生命体征是记录的重点；专科护理内容记录；

及时记录为主；病情平稳I级每周记两次；Ⅱ、Ⅲ级病人每周记一次（减少无意义的记录）

口头医嘱：“观察”同时记录医生全名；内容连续性；描述时排除主观内容；签字要全名；

有特护记录注明；重点或特殊的提示语交班；

基本书写要点：

病情有变化：

1病人主诉的主要内容

2查看到病人的体征是什么，其程度

3通知医生、时间，病情危急/拿不准与2换

4执行医嘱：药名、量、时间、方法等

5评价症状/病情观察的内容

手术记录：

一般要求连续记录三天

1麻醉方式，手术名称，回病房时间，生命体征，引流情况，伤口情况（渗出），病人疼痛，用药/输液，要观察内容。

2生命体征，引流情况，伤口情况（渗出），病人疼痛，用药/输液，要观察内容。

3根据病情大致同2

首次入院记录：

填写评估表后记录

1入院时症状体征

2通知医生及时间

3病人的安全性评估（高龄、精神、自理）

4治疗及护理内容，包括向家属交待内容

5用药及措施后的观察

病情稳定记录：

小结式（2、3、4做什么记录什么）

1近日饮食、睡眠、排泄等异常的记录，专科疾病情况如Bp120~159/70~90mmHg

2检查的阳性指标

3健康指导

4医生医嘱下的功能锻炼（程度的记录）

病情较重又无特殊处理：

此种是护士记录中最难把握的度

1对此病人，护士长要有查房

2对观察的内容要有表格记录（血压/尿量/病人喘---呼吸的相关记录/发烧病人体温）

3记录病情时注意：内容要尽量的有量的指标、程度、频次等

4增加了/改变了治疗或措施，其内容记录

三、护理记录的质量管理

为什么担心病历写不好？

原因：缺少这方面的实践训练，没有这方面的具体明确要求

管理方式—项目流程式管理 1：

◆ 回顾性分析特护记录，增强信心

◆ 认真学习医疗法规,让护士树立自我保护意识

◆ 培养护士观察病情、处理问题的能力

◆ 建立基本流程并制定记录的基本要求：跟踪:流程式跟踪、随访、交流

◆ 建立有效的查房程序，进一步分析、健全标准

管理方式— 项目流程式管理2：

◆ 建立有效的查房：

晨查房---护士长

重病人护理：随机查房、科护士长查房。

定期查房---护理部

教学查房

管理方式—项目流程式管理3：

文字记录质量监控：

1、制定出书写规范要求（不断完善）

2、定期检查，公布分析存在的问题

3、检查与科内考核奖金挂钩

怎样确保质量：

层层把关，分级负责，护士长查每日新的记录（病情变化，1级三天2~3级五天记录）。

科护士长每日关注重病人，指导工作。

护理部抽查，找出问题，分析/制定或修订规范提出要求。

病历检查的功能：

◆ 预防功能

◆ 补救功能

◆ 改进功能

四、如何书写，内容要求

护理病历首页要填写：

◆ 入院时间、方式、陪护人、入院诊断、入院介绍

◆ 生命体征、身高、体重、意识状态

◆ 护理评估：饮食、睡眠、排泄、活动、皮肤、情绪、对所患疾病了解、费用、过敏史、嗜好、既往史

◆ 护理级别

首次记录：

◆ 病情危重有特护记录（注明）停特护开始记录一般护理病历

◆ 入院时病人主要表现（症状、体征）、给与处理、通知医生及时间、医嘱、执行医嘱及时间

◆ 入院介绍

◆ 心电监测另附页

病情记录时强调：

◆ 记录时间

◆ 发生症状时间、记录主诉（症状）、体征（与医生一致）；通知医生时间、医生名、医嘱；执行医嘱时间、给药名、剂量等；评价时间、记录病情有／无好转（本班无时间评价时注明：请下一班观察）。

◆ 见到检查结果（化验等）只记录阳性结果、通知医生时间、医生名、医嘱……

记录方式：

◆ 文字表达式记录

◆ 表格式记录

文字表达式记录：

记录时间占一行；空两格记录病情变化、护理活动（时间具体到分）签字在下一行的右下脚。

入院记录（纳差原因待查）:

病 人于3.40pm以纳差原因待查入院，病人神清，Bp140/75mmHg，HR90次/分T37.5C，R20次/分，体重52Kg向病人及家属做入院 介召，3.45pm通知王镇大夫:二级护理、流食、补液、观察体温，饮食和体重、进一步检查。4.15pm指导病人合理选择饮食。

入院记录（扩张性心肌病）：

病人于6pm由家属陪伴急诊轮椅推入病房，神清、精神及一般情况好，无不适主诉，向病人及家属做入院介召，Bp120/60mmHg，HR120次/分，律齐，通知王叶大夫：一级护理，降压、利尿、祛痰治疗。

摘录护理记录部分内容：

急查血常规，结果回报未见明显异常

病人夜间睡眠可，晨6Am发现骶尾部有压红，嘱家属勤翻身。

5pm 病人白天入量2285ml尿量1250ml，遵医嘱：速尿60mg静点入壶，注意尿量变化。

8 pm排尿1800ml.

以上有错误

摘录护理记录部分内容：

5:30pm病人平卧未诉不适，伤口敷料可见3x3cm湿性渗血，李牧大夫嘱：观察。5:45pm伤口敷料为7x12cm大小渗血，立即通知李牧大夫，Bp120/70mm HR90次/分，病人无不适，5:55pm伤口换敷料。继续观察。

护理交班重点提示：

新病人交班---主管护士（责任护士）

手术前、后提示---主管护士（责任护士）

重病人交班---夜班护士

五、记录中的问题与体会

记录中常见问题1：

缺乏护理评估的记录（如肺心病：病情平稳，半卧位入睡）

记录过于繁琐，重点不突出

缺乏护理措施的评价

记录偏医疗，缺乏护理专业特点

记录中常见的问题 2：

药品名简写（不写全称）剂量和单位缺项、片剂“#”

入院记录过于简单（无病情特点）/过于复杂

未发生问题也记录如：夜间未发生咯血

记录时间与病情发生时间同一时间

用词不当（查体为房颤心律）/量的概念不强

记录单无页数，记录者无签名

语序颠倒，因与果没有关系

记录中常见问题探讨：

病人症状持续不缓解，怎么记录？

抢救时6小时内补记录的问题？

手术后病人当日要怎佯记录？

医疗诊断变更，护理记录怎么办？

护士长要在一般患者护理记录中都签字？

常规静滴：一般患者护理记录每日要写？

护理诊断在记录中要不要呢？
记录中常见问题探讨:

护理诊断／问题不要写在记录中

病人病情发生变化给药／送检查不写可能为……或考虑……

心电图粘贴时（图上记有时间、姓名）

书写护理记录的相关规定:

不记录常规入院介绍内容，记录特殊的内容。

生命体征按操作规程测量，如实记录。

问诊避免用诱导性语言询问病人症状。

操作后记录关键步骤并签名

症状、体征亲眼所见，真实记录。

病情出现变化，及时通知医生，共同判断 （1）提高查体准确度（2）医护统一。

护士明确观察内容，与医生沟通、可了解医生病历中对病情的分析。

各种检查报告单要记录阳性结果，记录内容同报告单结论一致。

手术后病人要记录返回时间、生命体征、术后清醒否、伤口出血否、疼痛等。

查看术后记录单并询问手术医生，了解术中情况或手术方案，必要时记录。

主管护士一定跟随医生查房，提高业务、反馈交流、进一步了解病情、治疗目的。

体 会

受法规、流程式管理启发:

护士学习意识增强

护士管理能力在提高

护士的责任心强了

病人的信誉度提高了

主任、医生们对护士的认可

护士的感受
护士感受——职业竞争:

实事求是，追求自觉境界

提高综合素质，讲究工作效率

探求实用方法，把握规律
管理者注意的现象:

病历存放在病房里不放在病案中

护士书写占用时间太多，到病人床前的时间减少

病历护士长不签字（个人负责的思想）

勤学如春起之苗，不见其增，日有所长。

护士能力的分级:

临床判断能力，护理实践能力，团结协作能力，系统性思维能力，对病人各种文化差异的反应能力，创造能力，健康教育能力。

不同护士能力有别，工作中要用重组的协同模式

[英]/ Ecklud MM … //J Crit Care Nurse.--- 2002,22(4)----60~67