目录
一、护理工作制度
（一）护理核心制度
1、护士注册、执业管理制度
2、护理质量管理制度
4、分级护理制度
5、抢救工作制度
6、护理安全管理制度
7、值班、交班制度
8、护理文件书写与医疗文件管理制度
9、医嘱执行制度
0、护理查房制度
11、护理会诊制度
12、护理病例讨论制度
13、消毒灭菌隔离制度
14、护理缺陷管理制度
15、护理新业务、新技术准入制度
（二）护理管理工作制度
1、病人入院接待制度
2、病人出院制度
3、饮食管理制度
4、病人健康教育制度
5、陪伴探视制度
6、护士长值班制度
7、护理人员培训制度
8、临床教学管理制度
9、护理会议制度
10、护理科研或学术交流管理制度
11、护理进修人员管理制度
12、实习生管理制度
13、物品、药品管理制度
14、转科病人交接班制度
15、病区安全管理制度
16、红臀、褥疮护理管理制度
17、临床输血管理制度
18、输液工作制度
19、药物静脉外渗护理管理制度
20、排班制度
21、病假制度
（三）各护理部门管理工作制度
1、急诊护理工作制度
2、门诊护理工作制度
3、门诊口腔科护理工作制度
4、病房护理管理工作制度
5、重症监护室护理工作制度
6、手术室护理工作制度
7、供应室工作制度
8、新生儿重症监护室工作制度
9、内窥镜室工作制度
10、层流室工作制度
二 护理人员岗位职责与质量标准
（一）各级护理人员岗位职责
1、护理行政岗位职责
（1）护理部主任岗位职责
（2）病房护士长岗位职责
（3）急诊科护士长岗位职责
（4）手术室护士长岗位职责职责
（5）供应室护士长岗位职责
（6）住院总护师职责
（1）副主任护师岗位职责
（2）主管护师岗位职责
（3）护师岗位职责
（4）护士岗位职责
3、临床护理岗位职责
（1）办公护士岗位职责
（2）总务护士岗位职责
（3）专业护士岗位职责
（4）辅助护士岗位职责
（5（夜班护士岗位职责
（6）供应室消毒员岗位职责
（7）总带教岗位职责
（8）分带教岗位职责
（9）护理员岗位职责
（二）各级护理人员工作质量标准
1、护理行政人员工作质量标准
（1）护理部主任工作质量标准
（2）病房护士长工作质量标准
（3）急诊科护士长工作质量标准
（4）手术室护士长工作质量标准
（5）供应室护士长工作质量标准
2、护理技术职称工作质量标准
（1）副主任护师工作质量标准
（2）主管护师工作质量标准
（3）护师工作质量标准
（4）护士工作质量标准
3、临床护理各班工作护士质量标准
（1）办公护士工作质量标准
（2）总务护士工作质量标准
（3）专业护士工作质量标准
（4）辅助护士工作质量标准
（5）夜班护士工作质量标准
（6）护理员工作质量标准
（7）供应室消毒员工作质量标准
三 护理管理质量标准
（一）护理部管理质量标准
（二）各护理部门管理质量标准
1、急诊室管理质量标准
2、门诊管理质量标准
3、门诊口腔科管理质量标准
4、病房管理质量标准
5、监护室管理质量标准
6、手术室管理质量标准
7、供应室管理质量标准
8、新生儿监护室管理质量标准
9、内窥镜室管理质量标准
10、层流市室管理质量标准
全院护理规章制度
第一章护理工作制度
第一节 护理核心制度
一、护士注册、执业管理制度
（一）严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。
（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得从事护理工作。
（三）严格遵守护士执业注册范围，严禁超范围执业。
（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。
（五）护士注册管理：
1． 护士首次注册每年一次：
（1） 临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生。
（2） 参加全国护士执业考试成绩合格者。
（3） 工作≥1年，工作表现好，年度考核合格者。
2． 护士再注册每五年一次：
（1） 从事护理工作的注册护理人员。
（2） 自觉遵守《护士条例》有关规定。
（3） 年度考核及继续教育学分合格者。
（六）．护理部或护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录
2008年11月修订
二、护理质量管理制度
（一） 有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。
（二）（二） 制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。
（三） 制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。
（四） 每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。
（五） 检查护理质量标准落实情况，并有记录：
1． 实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。
2． 实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。
3． 危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。
4． 护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%。
5． 按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《四川省护理文件书写规范（试行）》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。
6． 坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。
7． 有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。
8． 完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。
（六） 关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。
（七） 建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故与报告制度、投诉管理制度等。
(八) 建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。
(九） 建立质量可追朔机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。
2008年11月修订
三、查对制度
查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查七对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。
（一） 医嘱查对制度
1． 转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名。
2． 对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。
3． 抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并暂时保留用过的空安瓶，经二人核对后再弃去。
4． 整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其他治疗等）后须经二人查对。
5． 医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。
（二）服药、注射、处置查对制度
1． 服药、注射、处置必须严格执行“三查七对一注意”。
三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。
七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。
2． 备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。
3． 摆药后必须经第二人核对后方可执行。
4． 对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓶；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
5． 发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。
（三） 输血查对制度
1． 医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。
“三查”；查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。
“八对”：对病人姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血液有效期及配血试验结果。
2． 输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。
3． 输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。
（四） 手术病人查对制度
1．核对病人：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。把好“四关”：
（1）接病人之前，与病房护士查对。
（2）进入手术间之前，与巡回护士查对。
（3）进入手术间之后，与麻醉医生查对。
（4）麻醉之前，与手术医生查对。
2．查对无菌包外
3．手术物品查对：
（1）体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。
（2）把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。
（3）清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。
4．手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单检验。
（五）供应室查对制度
1．包装器械包时，查对物品是否完全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。
2．器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。
3．发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。
4．收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁处理情况。
（六）饮食查对制度
1．每日查对医嘱后，以医嘱单为依据，核对病人床号、姓名及饮食的种类。
2．治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。
2008年11月修订
四、分级护理制度
应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记（特级以红三角、一级以蓝三角标记、二、三级不作标记）
（一） 特级护理
适用对象：病情危重随时需要进行抢救的病人；各种复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的病人；严重创伤、大面积烧伤和“五衰”的病人等。
护理要求：
1、 设专人昼夜守护，严密观察病区及生命体征变化。
2、 急救器材、药品齐备完好，随时准备抢救。
3、 严格执行各项诊疗及危重病人护理常规，保证监护仪使用中的有效性；实施护理操作安全性；呼吸机管路消毒灭菌的可靠性。
4、 制定护理计划，认真细致做好各项基础护理和专科护理，严防并发症，确保病人安全。
5、 准确记录出入量，危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整。
（二） 一级护理
适用对象：重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活完全不能自理或生活部分自理，但病情随时可能发生变化的病人。
护理要求：
1、 随时观察病情变化，根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。
2、 严格执行各项诊疗及护理常规，确保病人安全。
3、 制定护理计划，认真细致做好晨、晚间护理、基础护理，预防并发症，满足病人身心需要。
4、 按需准备急救器材、药品及物品，应急措施到位。
5、 根据病情做好护理记录。
（三） 二级护理
适用对象：急性症状消失、病情处于稳定、生活部分自理的病人；老年、幼儿、慢性病不宜活动的病人。
护理要求：
1、 注意观察病情变化，按常规为病人测量生命体征。
2、 按护理常规护理，采取相应的护理措施，指导病人提高自护能力和康复训练。
3、 生活上给予必要协助，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。
4、 根据病情做好一般护理记录。
（四） 三级护理
适用对象：各疾病康复期、生活能自理等的病人。
护理要求：
1、 按时巡视，按常规为病人测量生命体征。
2、 按护理常规护理，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。
3、 督促、指导病人进行自我护理，做好健康教育和康复指导。
4、做好一般护理记录。
2007年10月修定
五、抢救工作制度
（一） 各科室的抢救工作由有临床经验和技术
（二） 急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。
（三） 各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。
（四） 参加抢救人员应全力以赴，分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。
（五） 若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。
（六） 对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。
（七） 对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。
（八） 对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（九） 抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作。如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。
（十）抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。
2008年11月修订
六、 护理安全管理制度
（一） 建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。
（二） 将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全.
（三） 严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡查病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。
（四） 对危害、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、跌伤发生。
（五） 制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，监督落实，定期总结。
（六） 组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。
（七）严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染
的发生。
（八）严格执行药品管理制度，剧毒、麻醉药品加锁专人保管，每班交接，做好登记。
（九）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。
（十） 落实“四防”措施，定期检查非医疗护理不安全因素，采取防范措施。
采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教。
（十一）采用多种形式对病人和家属实施安全知识教育
2008年11月修订
七、值班、交班制度
（一） 护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。
（二） 值班护士应掌握病室动态，严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新人、危重、术后病人的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。
（三） 做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。
（四） 白班交接报告由值班护士书写，要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须带教老师或护士长负责审签。
（五） 交班种类。
1、 集体交接班：
（1） 早晨集体交接班应认真听取夜班交班，全面了解本病区病人情况，重点病人交接内容描述清楚。
（2） 护士长布置本周、本日重点导致并讲评上周工作，时间一般不超过15分钟。
2各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必须按时进行交接班。
（六）交接班内容
1、交清病人总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数及病室管理中应注意的问题。
2、重点病人交接：抢救、危重、大手术病人护理完成情况;有无压疮、各种导管固定和引流通畅情况；危重病人护理记录；急诊、新人、特殊检查、治疗、输血及情绪异常的病人重点交接并记录。
3、医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处理完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。
4、急救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签名。
5、交接班者共同巡查病房是否整洁、安静、安全、舒适。
（七）交接班要求
1、值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整理好各类用物和病室环境，为下一班做好必要准备工作。遇有特殊情况，应详细交待。
2、接班者提前15分钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱本、危重病人护理记录单，在交班者未清楚之前，交班者不得离开岗位。
3、接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。接班时发现的问题由接班者负责；交班后发现问题，则由接班者负责。
4、各种交接班均应进行床旁、口头及书面接班。
2008年11月第二次修订
八、护理文件书写与医疗文件管理制度
(一)护理文件书写严格按照卫生部<<病历书写基本规范(试行)>>.<<四川省护理文件书写规范(试行)>>等规定执行.
(二)护理文件书写必须有具备独立执业资格的护理人员完成.
(三)护理部.科室定期对护理文件书写质量监控,检查,评价,反馈,促进书写质量持续改进.
(四)体温单,医嘱单,长期医嘱执行单,一般护理记录单,危重病人护理记录单,手术护理记录单归病历保存.
(五)病房护士长负责医疗文件的管理,护士长不在时,由办公护士或总带教负责管理.各班人员均须按照管理要求严格执行.
