脑出血亦称脑溢血或中风、卒中,是指非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中的20 %～30 % ,本病好发于50～65 岁,男女发病率相近,年轻人患高血压可并发脑出血。
临床资料一般资料 本组72 例,男45 例,女27例;年龄40～50岁8 例, > 50～70 岁42 例, > 70 岁22 例。大约半数是因高血压所致,以高血压合并小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先 天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。
临床表现 多数有高血压、头痛病史,寒冷季节发病率高。起病常突然而无预感,少数患者有前驱症状,表现多为头痛、头晕、肢体麻木或活动不便、口 齿不清等,可能与血压增高有关。多在体力活动或精神激动时发病,大多在数小时内发展至高峰。急性期常见的主要表现有头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障 碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。发病时有明显的血压升高,一般在170/ 110 mmHg 以上,多数患者脑膜刺激征呈阳性,瞳孔常有双侧不等大,眼底可见动脉硬化、出血。常有心脏异常体征。幕上病变者对侧肢体软瘫,两眼向出血侧偏斜,破入脑室 或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、双侧瞳孔缩小或扩大。
辅助检查CT CT 检查是临床确诊脑出血的首选检查。发病后即可显示新鲜血肿,为圆形或卵圆形均匀高密度区,边界清楚,可显示血肿部位、大小、形态,是否破入脑室、血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等,有助于确诊及指导治疗。
MRI 检查 急性期对幕上及小脑出血的价值MRI不如CT ,对脑干出血优于CT ,病程4～5 周后不能辨认脑出血时,MRI 仍可明确分辨,故可区别陈旧性脑出血和脑梗死;可显示血管畸形的流空现象。MRI 较CT 更易发现血管畸形、血管瘤及肿瘤等出血原因。
数字减影脑血管造影(DSA) 怀疑脑血管畸形、Moyamaya 病、血管炎等可行DSA 检查,尤其是血压正常的年轻患者应查明病因,预防复发。
急救处理保持病室安静,卧床休息,减少探视 严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征,注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅,改善脑缺氧,及 时清理呼吸道分泌物,吸痰,头部抬高30°并偏向一侧,间断给氧,痰多不易吸出时立即气管切开。11412 保持水、电解质平衡和营养 病后每日入液量可按尿量+ 500 mL 计算,如有高热、多汗、呕吐、腹泻,适当增加入液量,维持中心静脉压5～12 cmH2O(1 cmH2O = 0. 098 kPa) ,防止低钠血症,以免加重脑水肿。
控制脑水肿、降低颅内压 脑出血后脑水肿约在48 h达高峰,维持3～5 d 后逐渐消退,可持续2～3 周或更长。脑水肿可使颅内压增高,并致脑疝形成,是影响脑出血病死率及功能恢复的主要因素,可采取下列措施。①头部降温:使用冰帽、冰垫、冰水袋等。病人 出现中枢性高热, 以物理降温为主, 可给予降低室温, 酒精擦浴、头置冰袋或冰帽, 对不宜降温者可采用人工冬眠;②适度换气:利用人工呼吸给氧,降低动脉血二氧化碳分压。③脱水剂: 快速静滴20 %甘露醇125mL ,每6～8 h 1 次,也可使用10 %甘油果糖500 mL 静滴,或加速尿20～40 mg 交替使用,激素与上述药物合用可增加降压效果,减少反跳现象发生,亦可辅助选用胶体性脱水剂20 %人血白蛋白。⑤控制高血压 根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。180/ 105 mmHg 以内可观察而不用降压药, > 180/ 105 mmHg 宜选用卡托普利、倍他乐克等降压药。使用降压药时, 注意降压过程宜平稳; 静脉滴注止血药速度宜慢, 限制每天液体摄入量, 一般在1500m l 左右, 慎用含钠液体。
护理①饮食调护 发病2～ 3 天内应禁食, 注意呕吐物和大便的颜色, 每日作大便隐血试验,
以及时发现上消化道出血。如出现呕吐物呈咖啡色或大便隐血试验阳性, 可给氢氧化铝凝胶10～ 20m l, 1 日3
次鼻饲。还可选用藕粉、豆浆、牛奶鼻饲, 鼻饲量每次不超过200m l, 每2～ 4 小时交替注入鼻饲管, 温度宜30℃左右。还可采用静脉营养,
可选用脂肪乳剂、水乐维他、氨基酸营养液, 但在输注时避免过多过快,每日量宜在1500～ 2000m l 以内,
根据尿量、血电解质情况调整体液和钾、钠的补充。a. 急性期患者给予低脂、高蛋白、高维生素、高热量饮食。b. 限制钠盐摄入(少于3 g/ d)
,钠盐过多潴留会加重脑水肿。c.
食物温度适宜,对于尚能进食者,喂水或进食不宜过急,遇呕吐或返呛时应暂停片刻,防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。d.昏迷不能进食者鼻饲流
质,4～5 次/ d ,每次200～300 mL ,如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等。定时回抽胃液,观察有无上消化道出血,保持口腔清洁。
②急性期应绝对卧床休息4～6 周,不宜长途运送及过多搬动,翻身时应保护头部,动作轻柔,以免加重出血,抬高床头15～30°,促进脑部血液回流,减轻脑水肿。生命体征平稳后开始被动 运动训练,从床上到床边到下床活动,循序渐进,时间由5～10 min 开始,渐至每次30～45 min ,如无不适可2～3 次/ d ,失语者进行语言康复训练。③严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识等变化。根据病情进行脑科监护,直至病情稳定为止。若血压升高,脉搏减慢甚至呕 吐,则为颅压升高表现,密切注意神志、瞳孔变化,立即报告医生,进行脱水、降颅压处理,防止脑疝发生。④保持床单位干燥整洁,保持皮肤卫生,尤应注意眼角 膜、外阴及臀部清洁,每日用温水擦拭,每2 h 翻身拍背1 次,按摩骨突及受压处,预防褥疮。⑤神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏、适当约束,防止跌伤,必要时给予少量镇静剂;病人出现中枢性高热, 以物理降温为主, 可给予降低室温, 酒精擦浴、头置冰袋或冰帽, 对不宜降温者可采用人工冬眠; 密切观察意识障碍的程度、呕吐、瞳孔变化。如发现血压进行性升高, 脉搏、呼吸变慢, 意识障碍进行性加重, 频繁呕吐, 两侧瞳孔大小不等等脑疝前驱症状时应立即与医师联系, 迅速作出降颅压处理。⑥舌根后坠明显时,取侧卧位;及时清除气管内分泌物,合并呼吸节律或深度改变时,做好气管插管或气管切开的准备,确保呼吸道通畅。⑦ 预防肌肉萎缩、肢体关节僵硬变形,应用各种刺激方式激活运动通路上的神经元,调节其兴奋性以获得正常的运动输出(保持肌肉关节收缩功能)。⑧二便护理 保持大便通畅。脑出血患者由于神经功能紊乱,容易排便异常,且患者长期卧床,活动减少,肠蠕动减弱等原因易导致便秘。及时清除排泄物,便秘者使用缓泄剂, 必要时用开塞露通便, 禁止灌肠,切忌大便时用力过度和用力屏气,导致再次发生脑出血。保护肛周皮肤, 便后用软纸擦净, 清洗后涂润滑油,对尿失禁或尿潴留者应及时留置导尿, 导尿管避免扭曲, 每周更换1 次, 每日用消毒棉球擦洗尿道口2次, 每4 小时放尿1 次。
⑨预防感染 1 病室空气保持洁净, 定时消毒;2 严格无菌操作, 减少医源性损伤; 3 注意口腔、皮肤、眼部护理; 4 定时吸痰、拍背及改换体位, 同时可自气管内滴入庆大霉素8 万u , 1 日2 次, 以防肺部感染。
此外，做好心理护理,避免情绪激动,解除患者不安、恐惧、愤怒、抑郁等心理,保持心情舒畅。
总之,对于脑出血患者,护士必须具有高度的责任心与较强的观察能力,密切观察患者的生命体征与病情变化,发现问题及时采取有效的抢救和护理措施,为抢救患者争取必要的时间,创造良好的条件。
