重症病人指的是病人的生命器官如心、肺、脑、肾、肝等功能失衡，需要对其各项参数进行严密监测，以及时判断病情变化的质和量而迅速采取针对性的医疗与护理措施，给予生命支持的一类病人。
常见的重症有：循环障碍、呼吸骤停、休克、昏迷、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能不全综合征（MODS）、严惩感染、严重创伤（包括多发伤、复合伤）、严重营养不良、器官移植病人及晚期癌症等。
常用的生命支持措施有：机构通气、辅助循环等。
常规监测项目有：心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、动脉血氧饱和度（SaO2）、呼吸（R）、体温（T）、中心静脉压（CVP）、肝肾功能，必要时监测呼气末二氧化碳浓度、心输出量、有创血压等。
常见护理问题包括：①恐惧；②睡眠型态紊乱；③组织、心、肾及外周血管灌注不足；④清理呼吸道低效；⑤疼痛；⑥体温过高；⑦有感染的危险；⑧有皮肤受损的危险；⑨潜在并发症—出血；⑩潜在并发症—腹泻。
一、恐惧
（一）相关因素：
1 环境改变，如病人从急诊科或病房至监护室。
2 疼痛刺激。
3 疾病预后不明。
4 伤、残及死亡的威胁。
5 无亲人陪伴。
（二）症状体征：
1 表情呆板，肌肉颤抖，肢体蜷曲或僵直。
2 哭闹，易怒、逃避或不言语。
3 注意力不集中，主诉失眠、恶梦等。
（三）预期目标：
1 病人能说出恐惧的感觉。
2 病人能说出引起恐惧的原因。
3 病人的恐惧症状与体征减轻。
（四）护理措施：
1 仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并针对原因进行解释。
2进行有创治疗及护理操作前进行详细告知，消除其紧张心理；操作动作轻柔、熟练，给病人以安全感。
3准确评估疼痛，4及以上报告医生，遵医嘱使用镇痛药物。
4 查找有无引起恐惧的医源性诱因并尽量避免；如保持环境安静，室内灯光柔和，适当调节监护仪测压时间、报警及控制音量，避免噪音刺激。
5 对极度恐惧、躁动的病人适当约束，充分镇静。
6向病人介绍目前先进的医疗技术或列举同类疾病治愈的病例，以增加信心。告诉病人保持平衡、乐观的心态能促进疗效。
7 必要时安排探视，使病人感受到亲人的关怀。
8 避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风遮挡。
9协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如闭目养神、多想些愉快的往事、作深呼吸、听轻音乐等。
（五）效果评价：恐惧症状改善的情况。
二、睡眠型态紊乱
（一）相关因素：
1 环境改变。
2疾病引起的不适，如疼痛、口干、恶心、腹胀等。
3 持续输液、监测。
（二）症状体征：
1 病人诉入睡困难、睡后易醒、梦多等。
2 病人精神萎靡、注意力不集中、打哈欠、眼睑充血、眼圈暗黑等。
3 经常要求使用催眠的药物。
（三）预期目标：
1 病人能述说失眠的原因。
2 病人睡眠质量改善，引起不适的症状消除。
（四）护理措施：
1 评估睡眠状态。
2 协助病人寻找影响睡眠的原因，如恐惧、灯光、室温、监护仪监测时的噪声、疼痛等不适症状及评估是否需辅助睡眠。
3 提供舒适的环境：
（1）调节室温18-22℃，湿度50%-70%，灯光柔和。
（2）监护仪音量调小，及时处理仪器报警，避免大声讲话，尽量减少干扰。
4 尽量减轻病人的不适：
（1）减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行。
（2）病人如有疼痛、恶心、腹胀等不适，及时报告医师，以便对症处理。
5 在不影响疾病治疗的前提下，尽量满足病人生病以前的睡眠习惯与体位。
（五）效果评价：
1 采取措施后病人睡眠改善情况。
2 病人精神状态是否好转。
三、潜在并发症：组织、心脏、肾脏及外周血管灌注不足
（一）相关因素：
1 与机体病变有关。
2 失血、失液。
3 使用脱水、利尿药物。
4 摄入量不足。
（二）症状体征：
1 口渴，脉速，血压降低。
2 皮肤粘膜干燥，皮肤弹性降低，皮肤湿冷。
3 尿量减少，尿比重增高，一般大于1.020。
（三）预期目标：
1 灌注不足的症状改善。
2 病人恢复良好的组织灌注，表现为心率、血压、中心静脉压在正常范围内。
（四）护理措施：
1 评估灌注异常的各种症状，并做好记录。
2 严密监测病人心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每小时1次，测体温每4小时1次。
3 仔细观察病人皮肤色泽、弹性等。
4 准确记录病人24小时出入水量，尤其是每小时尿量、尿颜色及比重等。
5 注意调节室温，保暖，促进末梢血运。
6 遵医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤变；并随时根据血压变化调节滴速，同时告知病人予以配合。
7 必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。
（五）效果评价： www.512test.com
1 病人生命体征是否平稳。
2 四肢血液循环、灌注不足的症状有无改善。
3 尿量有否增加。
四、清理呼吸道低效
（一）相关因素：
1 痰液粘稠。
2 咳痰方式不正确。
3咳嗽无力。
4 气管插管或气管切开的刺激。
5 意识障碍。
（二）症状体征：
1听诊肺部有干湿罗音、气管部位有哮鸣音。
2 喉部有痰鸣音。
3 病人有缺氧的表现。
4 病人咳痰费力、痰不易咳出。
（三）预期目标：
1 病人呼吸道通畅、呼吸平稳。
2 肺部罗音及痰鸣音减少。
3病人血气检查结果正常。
4病人能掌握有效的咳嗽排痰方法。
（四）护理措施：
1 评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。
2 保持室内适宜温度与湿度。
3 教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小时1-2次，每次5-10分钟。
4 气管插管与气管切开的病人加强管道护理：
5 定时协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。
6 因疼痛影响咳嗽、排痰者，遵医嘱采用镇痛措施。
7 意识障碍病人鼻饲流汁时，应适当抬高床头15-30度，注入流质速度宜慢，每次量应少于200mL，避免食物误入气管或食物返流引起窒息。
（五）效果评价：
1 病人呼吸是否平稳。
2 病人气管是否通畅，排痰是否有效。
3 血气分析与SaO2指标是否正常。
五、疼痛
（一）相关因素：
1 与组织损伤有关，包括物理、化学机械与生物性创伤。
2 组织缺血、缺氧。
3 感染、炎症。
（二）症状体征：
1 病人主诉不适，表情痛苦，哭泣，呻吟，烦躁不安。
2 病人取保护性体位。
3 病人活动受限。
（三）预期目标：病人疼痛消除或缓解。
（四）护理措施：
1 观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。
2 寻找致痛原因及诱因，采取有效措施缓解疼痛。
3 准确评估病人疼痛程度，4级以上者报告医生，遵医嘱使用镇静、镇痛药物，并注意观察药物的副作用。
4 给病人采取舒适的体位。
（五）效果评价：病人经过处理后的疼痛是否得到控制。
六、体温过高
（一）相关因素：
1 感染。
2 坏死组织吸收。
3 体温调节中枢受损。
（二）症状体征：
1 病人体温高于正常。
2 伴随症状：皮肤潮红、心率增速、呼吸增快，甚至抽搐。
（三）预期目标：病人生命体征平稳，体温恢复正常。
（四）护理措施：
1 评估病人发热的热型、体温升高的程度。
2 调节室内温度、湿度。
3 病人衣着、被盖适中，避免影响散热。
4 给予物理降温，降温半小时后复测体温并做好记录。必要时使用变温毯。
5 检测体温每4小时1次，必要时行连续监测或随时测量体温。
6 调节输液速度，准确记录24小时出入水量，尤其是尿量，维持体液平衡。
7 病情允许时多饮开水，以增加尿量，促进废物排泄。给予补充清淡、易消化的高能食物，以供给因高热而过多消耗的能量。
8 口唇干燥时，涂石蜡油保护。
9 出汗过多时，及时更换衣服，以防汗液刺激皮肤及着凉感冒，并严密监测生命体征，防止虚脱。
10 遵医嘱吸氧，保证氧供。
11持续高热时采集血培养标本送检。
（五）效果评价：
1 病人体温变化情况。
2 降温处理效果。
七、有感染的危险
（一）相关因素：
1 与各种置管有关，如漂浮导管，动脉、静脉留置管、各种体腔引流管、气管导管、导尿管等。
2 引流不畅。
3 皮肤破损。
4 免疫抑制剂的应用。
5 营养不良。
（二）症状体征：
1 伤口处红、肿、热、痛，功能障碍，有分泌物。
2 病人心率、呼吸加快，体温升高。
3 血象改变：白细胞计数增加。
4 病人有肺部感染、泌尿道感染等表现。
（三）预期目标：
1 病人无感染。
2 病人感染的早期症状能被及时发现，并被控制在最低限度。
（四）护理措施：
1 评估引起感染的危险因素。
2 严格执行无菌技术及各项操作规程，避免交叉感染。
3 保证各引流管道通畅，定期挤压，必要时行负压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌繁殖。
4 各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋按时更换。
5 监测体温变化。
6 严密观察早期感染征象，发现问题及时报告医生，必要时留取标本做细菌培养。
7 做好预防感染的各项措施：强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，操作前后洗手等。
8 加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力（护理措施参见外科营养支持病人标准护理计划）。
9 痰液较多不易排出时，应积极采取措施（具体参照本节清理呼吸道低效）。
10 做好压疮护理，防止皮肤破损。
（五）效果评价：
1 病人有无早期感染征象。
2 病人有无体温、血象改变情况。
八、有皮肤完整性受损的危险
（一）相关因素：
1 不了解皮肤受损的高危因素。
2 局部皮肤长期受压。
3 局部皮肤受潮、摩擦。
4 营养不良、消瘦。
5 体温过高或过低。
（二）症状体征：
1 局部皮肤潮湿、发红、发热，出现红疹、瘀斑等。
2 局部皮肤出现水疱、溃疡或形成感染灶。
（三）预期目标：病人皮肤完整，无破损。
（四）护理措施：
1 评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。
2 对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。
3 针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防，减少机械刺激：
（1）保持床单平整、干燥、无皱褶。
（2）保持局部皮肤清洁、干燥，出汗后以温水抹洗擦干，并及时更换干净衣裤。
（3）病人大小便后用温水抹净，二便失禁的病人肛周涂湿润膏，以保护局部皮肤，减少刺激。
（4）长期卧床病人使用气垫床，骨隆突处软枕；翻身，每2小时1次。
（5）正确使用热水袋，外加布套，水温<50℃，以防局部烫伤。
（6）高热病人行冰敷降温时，冰袋与皮肤之间垫隔贴，并严密观察，以防冻伤。
4 口唇干裂者，以温水打湿并涂润滑油。
5 加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。
6 皮肤如有破损，应保持局部无菌，避免感染发生。
（五）效果评价：
1 皮肤湿度、颜色、弹性、完整性。
2皮肤受损的危险因素是否存在。
九．潜在并发症－出血
（一）相关因素：
1 病人躁动。
2 病人机体应激。
3 凝血功能障碍。
（二）症状体征：
1 病人躁动不安。
2 出血。可表现为呕血、便血、伤口渗血、穿刺处出血、皮肤瘀斑或出血点。
3 血液生化值改变，血液浓缩。
（三）预期目标：
1 病人情绪稳定，无躁动。
2 病人生命体征平稳，心率．血压正常。
3 病人无出血或出血程度减轻。
（四）护理措施：
1 评估引起出血的潜在因素。
2 明显躁动时报告医生及时处理，并给予适当约束。
3 严密观察生命体征，发现心率加快．血压下降时，应及时查找原因，并报告医师处理，同时测量血压，每15分钟1次。
4 观察引流液及大便量、颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆。
5 准确记录24小时出入水量，尤其注意尿量与尿比重变化。
6 出血时，加速输液．输血，以补充血容量，防止休克发生。
7 遵医嘱及时使用止血药物。
（五）效果评价：
1 有无引起出血的危险因素。
2 护理措施的效果如何。
十．潜在并发症－腹泻
（一）相关因素：
1 机体应激状态。
2 菌群失调。
3 胃肠道疾病。
4 营养、代谢疾患。
（二）症状体征：
1 大便次数增多。
2 大便呈水状或松散状。
3 腹痛、肠鸣音亢进。
（三）预期目标：
1 病人排便型态能恢复正常。
2 肛周皮肤保持完好。
（四）护理措施：
1 评估腹泻状况、脱水程度及引起腹泻的原因。
2 准确记录大便量、次数及性质、颜色等。
3 观察皮肤弹性，注意有无脱水症状出现。
4 及时留取大便送检。
5 便后用温水擦净会阴部，必要时肛周涂软膏，以保护皮肤。
6 合理调节输液速度，补充体液丢失，维持生命体征平稳。
7 必要时禁食，或渐进式进食。
8 遵医嘱合理使用抗生素与止泻药物，并观察用药效果与副作用。
（五）效果评价：
1 病人腹泻程度与脱水状况。
2 会阴部及肛周皮肤有无损伤。
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